血液透析治疗对慢性肾脏病5期患者认知功能的影响*

李 楠，孙巨军，任 莉，尹 阳，高 翔

1.西电集团医院医学检验科，陕西西安 710077；2.陕西省核工业二一五医院肾内科，陕西咸阳 712000；3.陕西省核工业二一五医院医学检验科，陕西咸阳 712000

认知功能障碍在接受血液透析(HD)治疗的慢性肾脏病(CKD)5期患者中较为常见，有研究报道，CKD5期患者中认知障碍的患病率为30%～80%[1]。值得注意的是，认知障碍会增加CKD5期患者住院率及病死率[2]。目前尚不清楚随着HD治疗时间的延长，CKD5期患者认知功能变化的维度，以及哪些临床血液检测指标密切参与了HD治疗所引起的认知功能损伤[3]。本研究旨在探讨HD治疗对CKD5期患者认知功能的影响及相关的血液检测指标变化情况。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2017年10月到2019年3月在西电集团医院及陕西省核工业二一五医院行HD治疗的CKD5期患者143例，排除中途行肾移植治疗2例，行腹膜透析治疗19例，其他原因中途退出者12例，实际纳入规律HD治疗1年的CKD5期患者110例作为观察组。其中原发病为慢性肾小球肾炎74例，IgA肾病14例，肾病综合征22例。纳入标准：(1)符合CKD5期诊断标准[美国肾脏病基金会(NKF)K/DOQI分级]；(2)纳入研究前未进行HD治疗、腹膜透析治疗或肾移植；(3)年龄18～55岁；(4)无视力及听力功能障碍。排除标准：(1)既往行HD治疗、腹膜透析；(2)既往有脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑积水、脑梗死等脑器质性疾病；(3)已知的传染病、精神类疾病；(4)有吸烟史、酗酒史、服用精神类药物史。纳入同期附近社区医院的健康体检者125例作为健康对照组，纳入标准：(1)近5年内进行健康体检均提示正常；(2)无长期规律服药史；(3)年龄18～55岁；(4)无视力及听力功能障碍；(5)无吸烟史及酗酒史。本研究经陕西省核工业二一五医院及西电集团医院伦理委员会批准，所有受试者均亲自签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1一般资料收集 收集所有CKD5期患者和健康对照者有关资料(年龄、性别、受教育年限等)。所有CKD5期患者在HD治疗前及规律HD治疗1年后分别采集静脉血10 mL。使用希森美康XN-2000仪器检测血细胞比容及血红蛋白水平；使用罗氏Cobas 702仪器测量血清中尿毒症毒素(肌酐、尿素氮、胱抑素C)水平；使用罗氏Cobas e601仪器测量血清甲状旁腺激素水平；使用罗氏Cobas ISE仪器测量血清电解质(血钾、血钠、血钙、血氯、血磷)水平。

1.2.2神经心理学测试 所有CKD5期患者在HD治疗前及规律HD治疗1年后均进行一系列的神经心理学测试，所有健康对照者在CKD5期患者HD治疗前同时间点进行神经心理学测试。所有评估均由同1名有10年以上测评经验的心理治疗师完成，内容如下。(1)整体认知功能。蒙特利尔认知量表[4]包括视觉空间执行能力、命名、注意力、延迟记忆、语言、定向力、抽象思维等方面的综合评估。总分为30分，小于26分为认知功能损伤。(2)记忆功能。听觉词语学习测验[5]，由3类(职业、服装、鲜花)共12个两字词语组成，得分为以下4种：①前3次记忆总得分，反映瞬时记忆，指前3次受试者正确回忆既往所读词语的总数目；②短期延迟记忆得分，反映短期延迟记忆，指延迟5 min后受试者再次正确回忆既往所读词语数目；③长期延迟记忆得分，反映长期延迟记忆，指延迟20 min后受试者再次正确回忆既往所读词语数目；④再认记忆得分，反映再认记忆，指测试者读24个词语(服装、鲜花、职业)，其中包括既往读过的12个词语，受试者所能回忆起之前所读词语的数目。(3)执行功能。连线测试(TMT)[6]是用于评估受试者执行功能的量表，测试者提供一张由1～25(各两种色块)共50个数字组成的阿拉伯数字图片，受试者需在最短时间内完成1～25的连线，必须色块类型相间且线条不能交叉，测试者使用秒表测量完成所需要的时间。

2 结 果

2.1两组一般资料比较 所有CKD5期患者均采用规律HD治疗，每周3次，观察组尿素清除指数(Kt/V)为1.45±0.18，平均透析龄为(368.24±10.58)d。观察组与健康对照组年龄、性别及受教育年限比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 一般资料在两组间比较

2.2两组神经心理学量表得分比较 与健康对照组比较，治疗前观察组的前3次记忆总得分降低(P<0.05)，而短期延迟记忆得分、长期延迟记忆得分及再认记忆得分差异均无统计学意义(P>0.05)。与健康对照组比较，治疗前观察组的蒙特利尔认知量表得分降低(P<0.05)，TMT完成时间延长(P<0.05)。见表2。

表2 观察组与健康对照组的神经心理学量表得分比较

2.3观察组神经心理学量表得分纵向变化 与治疗前比较，治疗后观察组患者前3次记忆总得分、短期延迟记忆得分、长期延迟记忆得分及再认记忆得分增加(P<0.05)，蒙特利尔认知量表得分差异无统计学意义(P<0.05)，TMT完成时间缩短(P<0.05)。见表2。

2.4观察组HD治疗前后临床血液检测指标水平比较 治疗后观察组肌酐、胱抑素C、血钙、血钠水平降低，甲状旁腺激素、血红蛋白、血细胞比容水平升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 观察组HD治疗前后临床血液检测指标水平比较

2.5CKD患者治疗后血液检测指标水平与神经心理学量表得分的相关性分析 相关性分析提示，血红蛋白、甲状旁腺激素水平与前3次记忆总得分呈正相关(r=0.453、0.421，P<0.05)，血钙水平与TMT完成时间呈正相关(r=0.439,P<0.05)，血细胞比容水平与TMT完成时间呈负相关(r=-0.491,P<0.05)。见表4。

表4 CKD患者血液检测指标水平与神经心理学量表得分的相关性分析

2.6影响CKD患者神经心理学量表得分的多因素回归分析 分别以前3次记忆总得分、TMT完成时间为因变量，以单因素分析有统计学意义的指标为自变量，进行多因素逐步回归分析，结果显示：血红蛋白水平是前3次记忆总得分的主要影响因素(P<0.01)，血细胞比容是TMT完成时间的主要影响因素(P<0.01)。

3 讨 论

本研究结果提示：HD治疗前CKD5期患者表现出瞬时记忆、整体认知功能、执行功能受损；规律HD治疗1年后，CKD5期患者瞬时记忆、短期延迟记忆、长期延迟记忆及再认记忆功能好转，同时执行功能改善，而整体认知功能未见变化；多因素逐步回归分析表明，瞬时记忆及执行功能的改善与CKD5期患者肾性贫血指标变化密切相关。

既往横断面研究已经证实，未进行任何透析治疗的CKD5期患者也存在多个维度的认知功能受损，而进行规律HD治疗的CKD5期患者中存在轻度认知功能障碍者占30%～80%[7]。这些研究结果在一项Meta分析中被证实[3]，该研究发现长期接受规律HD治疗的CKD5期患者较未行HD治疗的CKD5期患者有明显的认知功能缺陷，特别是在执行功能及记忆功能方面。本研究结果发现，在未进行HD治疗的CKD5期患者中已经出现瞬时记忆、整体认知及执行功能的损伤，这与以上研究结果一致[3]。本研究结果还提示，1年规律的HD治疗可改善CKD5期患者多个记忆维度及执行功能，这种差异性结果符合CKD5期患者“肾脑轴”的两个主流认知损伤假说[8-9]。“肾脑轴”神经退行性假说提示CKD5期患者疾病本身导致长期尿毒症毒素在体内堆积、肾性贫血等多种因素使得大脑神经细胞受损，进而出现不同程度的认知功能受损[8]，而规律的HD治疗可清除CKD5期患者体内堆积的尿毒症毒素并改善贫血症状，从而减轻CKD5期患者认知功能损伤。脑血管损伤假说则提示CKD5期患者除自身多种致病因素外，还存在透析治疗所带来的大脑血流动力学不稳定、氧化应激反应、流体转换、炎症状态等，这些因素可加重CKD5期患者的脑血管损伤，从而逐渐出现认知功能受损[9]。本研究纵向比较了CKD5期患者在HD治疗前及治疗1年后的神经心理学量表得分，发现记忆及执行这两个方面的损伤均有所好转，提示HD治疗主要改善患者记忆功能及执行功能。本研究结果未能提示HD治疗导致认知功能进一步受损，分析其原因可能是1年的纵向观察时间较短，长期HD治疗引起CKD5期患者脑血管损伤，以及认知功能的进一步受损应在较长的治疗时间后监测。

贫血在CKD5期患者中很常见，而CKD5期患者贫血程度与脑卒中的发生和认知功能损伤密切相关[10]，但不是所有的研究都证实了贫血与CKD5期患者认知功能损伤之间的关系[11]。虽有学者在慢性肾功能不全患者中发现，血红蛋白水平越低，认知障碍患病率越高。有研究通过对患有贫血的老年CKD患者近3年的观察，发现贫血与认知功能损伤无相关性[12]。本研究对CKD5期患者规律HD治疗前后临床血液检测指标水平及神经心理学量表得分进行纵向分析，发现CKD5期患者HD治疗后瞬时记忆及执行功能好转与CKD5期患者肾性贫血指标具有相关性。本研究与文献[12]的研究结果不一致，推测其原因是本研究纳入对象均为年轻的CKD5期未透析患者，其认知功能损伤的类型及对HD治疗的反应不同。尽管如此，本研究提示CKD5期患者贫血改善可能是其瞬时记忆及执行功能好转的原因，提示临床应加强贫血的治疗，以便进一步改善CKD5期患者的认知功能。

本研究的局限性是只纵向研究了CKD5期患者HD治疗前和治疗1年后的整体认知功能、记忆及执行功能变化情况，下一步需要扩大样本量并随访长期HD治疗的CKD5期患者认知功能变化情况及其影响因素。

综上所述，HD治疗主要改善CKD5期患者多维度的记忆功能及执行功能，而整体认知功能未见变化。瞬时记忆及执行功能的改善与CKD5期患者肾性贫血指标密切相关，提示临床需要提高对贫血的关注度，积极治疗贫血以改善CKD5期患者的认知功能。