血清SP-D、SAA和CXCL12在AECOPD合并呼吸衰竭预后评估中的临床价值

裴 蕾，李 黎

上海中医药大学附属曙光医院急诊科，上海 200021

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统的常见病、多发病，多见于老年人，COPD急性加重期(AECOPD)的特点为不完全可逆性的气流受限，疾病呈进行性加重，致残率和病死率均较高[1]。呼吸衰竭是COPD常见的并发症，严重者甚至导致死亡。目前对COPD合并呼吸衰竭仍然缺乏有效的评估指标，因此，寻找评估COPD合并呼吸衰竭预后的指标成为学者们的热点话题[2]。肺表面活性蛋白D(SP-D)是一种上皮细胞和Clara细胞分泌的慢性炎症因子，在判断肺部炎症和肺泡损伤方面具有重要的临床意义[3]。血清淀粉样蛋白A(SAA)是由肝脏产生的急性时相蛋白，在急性炎症时明显升高，炎症消退后明显降低，在呼吸道的炎症过程中具有重要作用[4]。趋化因子12(CXCL12)是趋化因子的一种，主要由中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞分泌，在炎症的发生、发展过程中具有重要作用[5]。本研究联合检测SP-D、SAA和CXCL12水平，观察分析其在AECOPD合并呼吸衰竭预后评估中的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年1月至2019年6月在本院诊治的COPD患者236例，根据患者病情分为AECOPD合并呼衰组(115例)、AECOPD组(76例)及COPD稳定期组(45例)。AECOPD合并呼衰组中男63例，女52例；年龄60～79岁，平均(73.08±3.91)岁；平均病程(30.31±6.26)年；体质量指数(BMI)为(23.64±1.86)kg/m2。该组患者根据治疗结果分为死亡组(25例)和生存组(90例)。AECOPD组中男39例，女37例；年龄60～79岁，平均(72.86±4.13)岁；平均病程(30.72±4.86)年；BMI为(23.37±1.58)kg/m2；COPD稳定期组中男25例，女20例；年龄60～79岁，平均(72.76±3.15)岁；平均病程(30.91±5.38)年；BMI为(23.75±2.15)kg/m2。纳入标准：AECOPD合并呼衰组符合呼吸频率>25次/分，出现呼吸困难，氧合指数(OI)<220 mm Hg的诊断标准；AECOPD和COPD稳定期则符合相应的诊断标准。排除标准：扩张型心肌病者；其他相关的肺部疾病(哮喘、间质性肺病和先天性肺病)者；免疫系统疾病和血液系统疾病者；恶性肿瘤者；不适合用无创呼吸机辅助呼吸者；智力障碍和精神疾病者；肝炎、肺结核和急性肺炎等急慢性感染者。3组患者一般资料(年龄、性别、BMI等)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2方法

1.2.1治疗方法 AECOPD患者入院后予以心电监护，抗感染，化痰，纠正电解质紊乱，吸氧和营养支持治疗。合并轻度和中度呼吸衰竭的患者采用双水平气道正压通气，无创呼吸机支持模式，呼吸频率设置为12～16次/分，呼气末正压为3～8 cm H2O，吸气末正压为12～18 cm H2O，潮气量为10 mL/kg，湿化器温度为37 ℃，根据实际情况调节参数，保证动脉血氧分压(PaO2)>92%。对于呼吸机支持模式效果不佳或者重度呼吸衰竭患者采用有创正压通气呼吸机辅助呼吸。

1.2.2AECOPD合并呼衰组患者分级 根据2012年欧洲重症监护医学会相关标准[6]，依据OI值将AECOPD合并呼吸衰竭患者分为轻度(34例)、中度(45例)、重度(36例)。

1.2.3血液标本留取和观察指标检测 患者入院后抽取肘静脉血10 mL，3 000 r/min离心15 min，取上清液放置在除酶管内，在-70 ℃冰箱中保存。采用自动血气分析仪检测PaO2和动脉血二氧化碳分压(PaCO2)；采用免疫比浊法检测血清清蛋白(ALB)、碱性磷酸酶(ALP)水平；采用酶联免疫吸附试验法检测SP-D、SAA和CXCL12水平，试剂盒购自上海森珏公司，根据试剂盒说明操作。

2 结 果

2.13组患者SP-D、SAA、CXCL12、PaO2、PaCO2水平和急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ评分)比较 3组SP-D、SAA、CXCL12、PaO2、PaCO2水平和APACHEⅡ评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两两比较：AECOPD合并呼衰组SP-D、SAA、CXCL12、PaCO2水平和APACHEⅡ评分高于AECOPD组和COPD稳定期组，AECOPD组以上指标水平高于COPD稳定期组，而AECOPD合并呼衰组PaO2水平低于AECOPD组和COPD稳定期组，AECOPD组PaO2低于COPD稳定期组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 3组患者SP-D、SAA、CXCL12、PaO2、PaCO2水平和APACHEⅡ评分比较

2.2AECOPD合并呼衰组不同程度呼吸衰竭患者血清SP-D、SAA和CXCL12水平比较 AECOPD合并呼衰组轻、中、重度呼吸衰竭患者间血清SP-D、SAA和CXCL12水平比较，差异有统计学意义(P<0.001)，血清SP-D、SAA和CXCL12水平随呼吸衰竭严重程度的升高而升高(P<0.05)，见表2。

表2 AECOPD合并呼衰组不同程度呼吸衰竭患者血清SP-D、SAA和CXCL12水平比较

2.3AECOPD合并呼吸衰竭患者中生存组和死亡组间各观察指标水平比较 死亡组的年龄、病程、ALB、ALP、PaCO2、APACHEⅡ评分、SP-D、SAA、CXCL12、PaO2水平与生存组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，两组的性别、BMI和吸烟指数差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4各观察指标与AECOPD合并呼吸衰竭患者预后的多因素分析 将生存组和死亡组中差异有统计学意义的观察指标与AECOPD合并呼吸衰竭患者预后的相关性进行多因素分析，可见PaCO2、SP-D、SAA和CXCL12是AECOPD合并呼吸衰竭患者预后的危险因素(P<0.05)，而年龄、病程、ALB、ALP、PaO2和APACHEⅡ评分不是AECOPD合并呼吸衰竭患者预后的危险因素(P>0.05)，见表4。

表3 生存组与死亡组各观察指标水平比较

2.5SP-D、SAA和CXCL12预测AECOPD合并呼吸衰竭患者死亡的效能 将SP-D、SAA和CXCL12进行二元Logistic回归得出SP-D、SAA和CXCL12联合检测预测AECOPD合并呼吸衰竭患者死亡的回归方程为Y=0.038XSP-D+0.046XSAA+3.317XCXCL12-16.307。绘制SP-D、SAA、CXCL12单独检测和联合检测预测AECOPD合并呼吸衰竭患者死亡的ROC曲线，计算出3项指标联合检测预测AECOPD合并呼吸衰竭患者死亡的AUC为0.932(95%CI：0.870～0.971)，优于SP-D、SAA、CXCL12单独检测，差异均有统计学意义(Z=2.136、2.373、2.639，P<0.01)；3项指标联合检测的灵敏度为84.0%，特异度为90.0%，也优于SP-D、SAA和CXCL12单独检测，见表5。

表4 观察指标与AECOPD合并呼吸衰竭患者预后的多因素分析

表5 SP-D、SAA和CXCL12预测AECOPD合并呼吸衰竭患者死亡的效能

3 讨 论

早期准确预测COPD患者病情的变化，对于提高预后有重要的临床意义。本研究显示，AECOPD合并呼衰组血清SP-D、SAA、CXCL12、PaCO2水平和APACHEⅡ评分高于AECOPD组和COPD稳定期组，AECOPD组以上指标水平高于COPD稳定期组，差异均有统计学意义(P<0.05)。死亡组的年龄、ALB、ALP、PaCO2、APACHEⅡ评分、SP-D、SAA和CXCL12水平明显高于生存组，病程长于生存组，PaO2水平低于生存组，差异均有统计学意义(P<0.05)，这说明年龄、病程、ALB、ALP、PaO2、PaCO2、APACHEⅡ评分、SP-D、SAA和CXCL12可能是影响AECOPD合并呼吸衰竭患者预后的重要临床指标。多因素分析发现，PaCO2、SP-D、SAA和CXCL12是AECOPD合并呼吸衰竭患者预后的危险因素，说明血清PaCO2、SP-D、SAA和CXCL12可作为预测AECOPD合并呼吸衰竭患者预后的有价值的指标。由于PaCO2高低与多种因素相关，而血清SP-D、SAA和CXCL12水平的影响因素相对可控，故将SP-D、SAA和CXCL12作为预测AECOPD合并呼吸衰竭患者预后的临床因素进一步研究。

本研究显示，AECOPD合并呼衰组血清SP-D水平高于AECOPD组和COPD稳定期组(P<0.05)，其水平随着呼吸衰竭的严重程度升高而升高。这说明SP-D参与了AECOPD患者呼吸衰竭的发生、发展，与呼吸衰竭的严重程度具有密切关系，与文献[7]报道血清SP-D水平是预测AECOPD严重程度的指标结果一致。本研究还发现，当血清SP-D>132.47 μg/L，其预测AECOPD合并呼吸衰竭患者死亡的AUC为0.852，灵敏度为80.0%，特异度为75.6%，说明其具有较高的预测效能。现已知SP-D与肺部病理变化具有密切关系[8]，SAA能够活化中性粒细胞，诱导其他炎症因子释放，加剧机体的炎症损伤，加重感染程度，导致病情恶化。本研究显示，AECOPD合并呼衰组SAA水平高于AECOPD组(P<0.01)，其水平随着呼吸衰竭严重程度的升高而升高。死亡组患者的SAA水平高于生存组(P<0.05)，当SAA>84.19 mg/L,其在预测AECOPD合并呼吸衰竭患者死亡方面具有较高的灵敏度和特异度，对该病患者的预后评估和临床治疗指导具有重要的临床价值[9]。炎症性疾病中CXCL12常出现异常表达，可以作为炎症严重程度的指标[10]。本研究证实，AECOPD合并呼衰组患者血清CXCL12水平高于AECOPD组(P<0.05)，并随着呼吸衰竭严重程度升高而升高，在预测AECOPD合并呼吸衰竭患者死亡方面具有较高的效能，与以往报道CXCL12水平是预测AECOPD患者呼吸衰竭严重程度的指标结果一致[11]。本研究发现SP-D、SAA和CXCL12联合检测能够提高这3个指标预测AECOPD合并呼吸衰竭患者死亡的效能，说明这3个指标在预测预后方面具有一定互补性，其具体机制需要进一步研究。

综上所述，血清SP-D、SAA和CXCL12参与了AECOPD患者呼吸衰竭的发生、发展，是影响AECOPD合并呼吸衰竭患者预后的危险因素，在预测AECOPD合并呼吸衰竭患者预后方面有重要的临床意义。