儿童上消化道异物特点及电子胃镜取出的有效性分析*

夏洪芬，李富裕，罗 林，魏 渊，白毅平△

西南医科大学附属医院：1.内镜医学部；2.麻醉科，四川泸州 646000

80%～85%的上消化道异物发生于儿童[1]，其并发症种类与异物滞留时间及异物性质有关，严重者可并发上消化道瘘管、消化道穿孔、纵隔脓肿等[1-2]。儿童上消化道异物发生率高，可能与患儿及监护人对上消化道异物的重视程度以及相关知识的普及不足有关[3]。消化道异物的传统处理方法是急诊外科手术取出或促使异物自然排出，但电子胃镜处理因兼具诊断和治疗的双重功效，逐渐成为上消化道异物安全、有效的常规处理方式[3]。目前，对不同年龄段儿童消化道异物特点及诊治的分析较少，现采集本院1996—2017年上消化道异物电子胃镜下取出患儿资料，分析上消化道异物特点及临床诊治经过，探讨消化道异物知识普及的必要性及电子胃镜取出的有效性。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析本院内镜医学部1996—2017年年龄小于18岁、胸部X线片或CT提示上消化道异物，并经电子胃镜取出的101例患儿资料。通过检索医院电子数据库，记录患儿基本信息、异物种类、嵌顿部位、并发症，以及异物取出成功率。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 排除电子胃镜检查禁忌证患儿。患儿监护人签署知情同意书，术前禁食6～8 h。可配合检查的患儿，口含1%盐酸利多卡因胶浆5 min后慢慢咽下。术前5～10 min用1%丁卡因喷雾喷咽喉部2～3次，每次间隔3 min。低龄儿童及无法配合患儿，监护生命体征，鼻导管吸氧3 L/min，采用丙泊酚2 mg/kg行麻醉诱导，并以丙泊酚100 μg/(kg·min)持续泵注维持麻醉深度，完成电子胃镜检查。

1.2.2内镜诊治 选用电子胃镜(GIFXQ260或GIFHQ290型，Olympus，日本)进行操作，部分1～2岁婴幼儿选用GIF-N230型电子胃镜。选择钳取器械(活检钳、鼠齿钳、鳄嘴钳、三爪钳、圈套器、取石网兜、透明帽、保护罩等)取出异物。咽部异物患儿取坐位，经口导入电子胃镜，逐步探查会厌谷、会厌舌面及黏膜皱襞、舌根、双侧梨状窝、下咽侧壁、双侧扁桃体及扁桃体窝等。发现异物后，让助手导入电子胃镜息肉钳，钳夹异物后连同电子胃镜一起退出。食管、胃及十二指肠异物患儿取侧卧位，经咽喉部导入电子胃镜探查至十二指肠升部；找到异物所在部位，根据异物大小、种类、周围黏膜有无粘连选择合适的钳取器械及保护器械，钳夹异物后连同电子胃镜一起退出。再次进镜明确是否有异物残留、上消化道黏膜损伤、活动性出血等。术后，针对异物较大、管腔黏膜损伤、出血患儿，应给予抗酸剂、止血剂和胃黏膜保护剂；怀疑有穿孔者应禁食，密切观察，同时给予抗菌药物。

2 结 果

2.1患儿一般情况分析 本研究共纳入101例患儿，其中男71例(70.3%)，女30例(29.7%)；中位年龄10岁；异物嵌顿后1 d内就诊52例(51.48%)，>1～7 d就诊26例(25.74%)，异物嵌顿1周后就诊及嵌顿时间不确定23例(22.78%)；使用电子胃镜取出异物107件(同一患儿取出1件异物96例，2件异物4例，3件异物1例)。

2.2上消化道异物发生率及异物种类 按年龄将患儿分为幼儿期(1～<3岁)、学龄前期(3～<6岁)、学龄期(6～<13岁)、青春期(13～<18岁)。学龄期和学龄前期患儿发生上消化道异物的占比高于幼儿期(P<0.05)。见表1。

上消化道异物种类：21例(20.79%)为食物，60例(59.41%)为金属异物[其中硬币45例，其他金属异物15例,硬币占比高于其他金属异物(P<0.05)]，3例为塑料(2.97%)，17例为其他异物(16.83%)。食源性异物方面,学龄期占比高于学龄前期和幼儿期(P<0.05)；硬币异物方面，学龄前期和学龄期占比高于幼儿期(P<0.05)。青春期患儿常规性上消化道异物(包括食源性异物和硬币)占比明显低于学龄期和学龄前期(P<0.05)；青春期非常规性上消化道异物(除食源性异物和硬币外)占比明显高于学龄期和学龄前期(P<0.05)。见表1。

2.3异物的滞留位置 异物嵌顿于胃和食管的例数明显多于口咽部(P<0.05)；食管上段发生异物嵌顿的占比明显高于食管中段和下段，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 患儿各生长期不同类型异物的分布(n=101)

表2 异物的滞留位置分布(n=101)

2.4患儿异物取出的总体成功率及取出方式 患儿异物取出的总体成功率为97.03%(98/101)。3例患儿异物未取出，其中1例为胃腔内团块状毛发，口服液状石蜡2 d后经肛门排出，2例为咽部鱼刺取出时滑脱，再次镜检未见异物。

101例患儿中共计取出107件上消化道异物，鼠齿钳是最常用的钳取器械(51.40%)。45例硬币异物患儿使用鼠齿钳37例，V字钳4例，三爪钳、W形钳、持物钳、FG4L钳各1例，使用鼠齿钳者明显多于非鼠齿钳(37/45vs.8/45,P<0.05)。见表3。

表3 消化道异物的不同取出方式比较

2.5并发症发生情况 25例患儿发生上消化道损伤，其中黏膜损伤15例，溃疡10例。消化道损伤者发生在食管22例，胃2例，十二指肠1例。

3 讨 论

本研究对101例行电子胃镜取出消化道异物的患儿进行回顾性分析，从上消化道异物发生情况看，学龄期和学龄前期明显高于幼儿期。学龄期和学龄前期儿童对外界事物好奇心重、尝试欲望强[4]，喜欢将物品放于口中，由于此阶段相对于幼儿期较缺乏监管，儿童自身也并未持续、正规接受上消化道异物相关知识，缺乏足够的自我保护能力，体积小的物品易被吞咽[3]。既往也有类似研究表明，上消化道异物的发生与年龄明显相关[5]，并与受监护程度相关[6]。从异物的种类来看，金属异物明显多于食源性异物，硬币在金属异物中占比最高(45/60)。因此，普及上消化道异物相关知识对各年龄段儿童及监护人都很必要，对学龄前期和学龄期儿童建议尽早且持续地普及相关知识，硬币可作为上消化道异物的典型案例。

针对青春期患儿，常规性上消化道异物占比明显低于学龄期和学龄前期(P<0.05)；青春期非常规性上消化道异物占比明显高于学龄期和学龄前期(P<0.05)。青春期儿童的好奇心日益加重，心智尚不成熟，再加上社会、家庭等混杂因素[7]，导致了非常规性上消化道异物(包括毛发、塑料)占比增加。应加强青春期儿童上消化道异物知识普及，同时还需要加强青春期儿童的心理健康引导[8]。

本研究发现，上消化道异物电子胃镜取出的总体成功率可高达97.03%。取出异物主要分布在食管上段和胃，口咽部的异物主要存在于舌根和扁桃体处，既往研究也有类似结果[9]。食管直径相对较小，并且存在3个生理性狭窄区，尤其是食管上段最容易出现异物嵌顿，这也是黏膜损伤的好发区域。上消化道异物取出过程中最常使用的器械为鼠齿钳，在取硬币过程中，鼠齿钳使用也较多，这说明临床器械的选择对消化道异物的取出有重要意义。未取出异物的3例患儿中1例为胃腔巨大毛发性团块，经肛门排出，2例为咽部鱼刺取出时滑脱，再次镜检未见异物，术后1周患儿随访时也未述不适。

对于无症状的食管内硬币是否需要积极电子胃镜干预存在争议[10]。30%以上的食管内硬币12 h内会自发进入胃，无症状的胃内硬币，可等待其自然排出，停留3～4周以上未排出者，才需要电子胃镜处理[11]。然而，本研究的患儿监护人均不愿意保守治疗，且全部在电子胃镜下取出异物。尽管有研究报道尖锐异物引起穿孔等严重并发症发生率为15%～35%[1]，但本研究未发现严重并发症，仅24.75%(25/101)患儿发生上消化道损伤，可能与样本量较小相关。

综上所述，各年龄段儿童均易发生上消化道异物，以金属异物居多，电子胃镜取出上消化道异物的成功率高，鼠齿钳最常用。