动脉瘤大小与载瘤动脉直径比在预测颅内动脉瘤状态的价值分析

王传宝 张超 李惊涛 陈琪 刘晶晶

(汉中市中心医院，(1.神经外科；(2.医学科，陕西 汉中 723000)

颅内动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血与严重的发病率和死亡率有关[1]。开颅手术和血管内介入治疗是颅内动脉瘤破裂出血的主要治疗手段，但均存在一定风险[2]，因此，颅内动脉瘤的风险状态预测对于患者治疗决策过程至关重要。研究[3-6]显示，替代形态计量学和颅内动脉瘤血流动力学与颅内动脉瘤破裂密切相关。一项回顾性研究[3]表明，颅内动脉瘤尺寸比(SR)与动脉瘤破裂状态密切相关，而颅内动脉瘤的血流动力学也随SR的变化而发生显著变化[5]。SR的增加导致了更为复杂的动脉瘤流型、多个旋涡和较低的动脉瘤壁剪切应力。本文主要探讨颅内动脉瘤大小与载瘤动脉直径比与颅内动脉瘤破裂风险的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年4月至2018年4月我院收治的颅内动脉瘤患者为研究对象，纳入标准：(1)颅内动脉瘤破裂后继发到我院；(2)首次诊断为颅内动脉瘤患者。排除标准：(1)患有其他严重疾病者；(2)临床资料不全者。所有受试者均知情同意。根据上述标准本研究初始纳入患者600例，其中550例完成本研究。前瞻性分析患者的资料，出现颅内动脉瘤破裂320例和未出现颅内动脉瘤破裂患者230例。

1.2方法 动脉瘤状态测试：所有患者均接受二维数字减影血管造影，记录动脉瘤破裂状态、位置、颅内动脉瘤最大尺寸、动脉瘤最大高度和载瘤血管直径。测量载瘤血管直径可限定血管(所有直接接触动脉瘤颈段的血管)的最近区域进行，如对于侧壁动脉瘤，使用动脉瘤近侧血管区域。对于孔口直接累及单一载瘤血管以上的动脉瘤，为计算动脉瘤尺寸比率，使用平均载瘤血管直径(涉及的每条血管的平均直径)。颅内动脉瘤SR计算：SR的计算方法是动脉瘤大小(mm)除以载瘤血管平均尺寸(mm)。计算完全基于盲法的原始测试数据套入公式所得。

1.3统计学方法 计算颅内动脉瘤破裂组和未破裂SR比值的平均值和标准偏差(mean±SD)。采用Mann-Whitney检验评估破裂组与未破裂组的统计学意义。采用Fisher精确检验比较破裂组与未破裂组的医学共患病情况。随后用逻辑回归检验两组间的显著性差异。生成SR和破裂风险受试者工作特征曲线，报告SE和概率值。采用Microsoft Excel 2003(Microsoft 2007)、InStat3(Graphpad,Inc)和SPSS进行统计分析。

2 结 果

2.1临床资料的比较 550例患者有320例未破裂动脉瘤和230例破裂动脉瘤。破裂组和未破裂组在年龄、性别、吸烟状况或医学共患病方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患临床特征资料比较

2.2两组患者颅内动脉瘤形态学表现比较 未破裂颅内动脉瘤的最大平均尺寸(6.09±0.76 mm)明显小于破裂颅内动脉瘤最大平均尺寸(7.86±0.69 mm;P=0.02;图1)。两组载瘤血管平均尺寸无显著差异(未破裂组2.54±0.23 mm；破组裂2.21±0.22 mm,P=0.23)。未破裂组SRs值(2.61±0.38 mm)明显小于破裂组(4.13±0.56 mm;P<0.01;图2)。使用最大动脉瘤大小计算SR值，同时使用最大高度计算SR，两组获得的SR结果相似。见表2。

图1 未破裂组和破裂组颅内动脉瘤尺寸参数 图2 基于颅内动脉瘤最大尺寸的SR比较

表2 颅内动脉瘤破裂组和未破裂组SR的Mann-Whitney比较试验

2.3逻辑回归分析 采用逻辑回归对两组间差异显著的变量(动脉瘤最大尺寸和SR)的独立预测值进行评价。采用逐步回归的方法，最终预测模型中只剩下SR(OR,2.12; 95%CI,1.09～4.13; 图3)。SR与尺寸之间的皮尔逊相关系数为0.50。69%的破裂动脉瘤SR > 3，而只有25%的未破裂动脉瘤SR > 3。为了确定理想的破裂状态阈值，生成了SR的受试者工作特征曲线。SR阈值为>3与颅内动脉瘤破裂相关，敏感性为69%，特异性为75%。见图4。

图3 使用SR和颅内动脉瘤大小预测破裂风险的逻辑回归 图4 SR和破裂状态的受试者工作特征曲线

3 讨 论

G.Lukas 等[4]发现，40.3%的破裂动脉瘤起源于大脑前动脉或前交通动脉，只有13%的未破裂动脉瘤起源于大脑前动脉或前交通动脉。有研究将前循环动脉瘤与后循环动脉瘤分开，基于这种二分法分析，证明前后两组患者在破裂风险方面存在明显差异。迄今为止，还没有从国际颅内动脉瘤研究数据中发表更详细的关于动脉瘤位置和破裂风险的分析。有研究[7]证明，与起源于较大的近端血管的破裂颅内动脉瘤相比，起源于远端血管的破裂颅内动脉瘤更小。这些结果与未破裂动脉瘤形成对比，未破裂动脉瘤的大小与位置无关。

为获得一种同时考虑动脉瘤大小和位置且简单的形态测量方法，我们使用测量动脉瘤大小与载瘤动脉直径之间关系的方法。为提高SR用于二维血管造影的适用性，且以更典型的方式评估其在动脉瘤测量中的应用，我们采用动脉瘤的最大尺寸而非最大高度计算SR。在以前的研究中，区分破裂组和未破裂组的最佳SR为2[5]。本研究结果倾向于更高的SR阈值，更好地区分破裂和未破裂的颅内动脉瘤，69%的颅内动脉瘤破裂组SR >3，只有25%的颅内动脉瘤未破裂组SR >3。

本研究表明了SR的易用性和在实际应用性。动脉瘤破裂组与动脉瘤未破裂组相比，在统计学上显示出更大的SRs。颅内动脉瘤尺寸仍然是一种有效和广泛使用的颅内动脉瘤破裂风险评估方法。但尺寸本身并不考虑可能增加破裂风险的其他特征或血流动力学，大小的评估可能会错过较小的动脉瘤，这些动脉瘤由于其位置或与载瘤血管之间的关系破裂风险较高[8]。SR则是采用尺寸对颅内动脉瘤风险评估的逐步改进。

研究中颅内动脉瘤破裂导致SR的变化无法确定，颅内动脉瘤大小是否随着破裂而改变是一个颇有争论的话题。关于颅内动脉瘤破裂的组织学分析研究和记录颅内动脉瘤破裂前后大小的研究[9-10]并未发现颅内动脉瘤破裂后收缩的证据。SR是否随颅内动脉瘤破裂变化需要对未破裂的颅内动脉瘤进行前瞻性观察研究，直到其破裂。