腹腔镜经腹腹膜前疝修补日间手术的临床价值分析

宁彩虹，黄耿文，林嘉晏，申鼎成，曹昕彤，李嘉荣

（中南大学湘雅医院 疝与腹壁外科中心，湖南 长沙 410008）

日间手术是指患者在手术当天出院的一种住院模式，可以缩短平均住院日、降低医疗费用、加速患者康复，具有较大的社会经济效益[1-2]。目前许多西方国家日间手术比例高达60%[3-4]。近年来，随着现代腹股沟疝手术和麻醉技术的发展，越来越多的腹股沟疝手术可以在日间病房完成[1,5-6]。然而，对于日间腹股沟疝手术方式及麻醉方式的选择，目前尚无统一标准。腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）具有创伤小、恢复快、舒适度高、复发率低等优势，目前已成为临床治疗腹股沟疝的主要方式之一[7-10]。2018版《腹股沟疝国际指南》日间手术部分提出：如果有足够的院后照料，对于简单的腹股沟疝病例建议采取腹腔镜日间手术[8-9]。然而，尽管腹股沟疝手术创伤小，术后并发症少，但术后疼痛、出血、尿潴留、恶心呕吐等近期并发症仍可能影响日间手术的流畅运行[11]。本文回顾性分析笔者单位785例行腹腔镜TAPP手术的腹股沟疝患者，对腹腔镜TAPP日间手术患者资料进行重点分析，旨在分析腹腔镜TAPP日间手术的有效性及安全性。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月—2021年1月中南大学湘雅医院收治的腹股沟疝患者临床资料。患者纳入标准：(1)年龄＞18岁；(2) 手术方式为TAPP。排除标准：(1) 因高龄或伴有严重合并症，无法耐受全身麻醉（以下简称全麻）手术者；(2) 巨大、不可回纳的阴囊疝患者；(3) 腹股沟区或下腹部有多次手术史，术前判断腹腔广泛粘连者。最终785例患者纳入本次分析。785例患者均顺利完成全麻下TAPP手术，术前由手术医生及麻醉医生共同进行评估决定患者行住院手术或日间手术，其中普通住院手术585例，日间手术200例。日间TAPP手术组中，男176例（88.0%），女24例（12.0%）；中位年龄43（18～77）岁；伴合并症22例（11.0%），合并症包括冠心病、高血压、心律失常、肺结核、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、乙肝、肝硬化、慢性肾脏病、糖尿病、脑梗、前列腺增生等疾病；初发疝193例（96.5%），复发疝 7例（3.5%）；双侧疝54例（27.0%），单侧疝146例（73.0%）；单侧疝包括斜疝94例，直疝 38例，骑跨疝8例，股疝5例，闭孔疝1例。

1.2 手术方法

本组病例均由同一专业手术团队实施完成TAPP术[12]。气管插管全身麻醉后，脐孔穿刺，建立CO2气腹至12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 于脐上缘及双侧腹直肌外缘平脐水平分别置入10、5、5 mm大小套管。置入腹腔镜后探查腹腔及双侧腹股沟区，若对侧存在隐匿性疝，在术前取得患者同意的前提下，常规行双侧疝修补术。于内环口上方2 cm切开腹膜，分离腹膜前间隙，尽可能完整游离并回纳疝囊，若疝囊巨大或粘连致密难以完整游离并回纳时，则横断疝囊。精索腹壁化6 ～8 cm，游离足够范围的腹膜前间隙，直疝假疝囊采用螺旋钉枪或可吸收线固定于耻骨梳韧带，裁剪合适大小聚丙烯聚乳酸自固定网片 （15 cm×10 cm）平铺于游离的腹膜前间隙。回复腹膜瓣，用3-0 PDS线连续缝合关闭腹膜。术毕常规注射罗哌卡因局部浸润切口。

1.3 围手术期管理

1.3.1 日间手术日间手术患者按照腹股沟疝日间手术体系标准进行管理，贯彻加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念[1,13-15]。患者在门诊完成术前各项生理检查，由手术医生及麻醉医生评估后，由医疗小组人员安排患者入院。入院前1 d 预约患者行术前谈话与心理沟通，再次确认患者术前检查是否存在手术禁忌证。向患者交代术前准备与注意事项，包括术前腹股沟区备皮、术前禁食、禁饮6 h，术前排空膀胱、术前规律服用降压药等口服药物等。除高龄（＞80 岁）、合并糖尿病、服用糖皮质激素等免疫力低下患者外，不常规使用预防性抗生素。围手术期限制性补液，根据手术时长及出血量，液体一般控制在500～1 000 mL。 术后4 h 内访视患者，鼓励患者麻醉苏醒后下床活动排空膀胱，术后 6 h 嘱患者进流质食物。若术后出现一般并发症（头晕、恶心、呕吐、疼痛等），酌情使用止吐及非甾体类止痛药对症治疗。若无严重并发症（出血等），则告知患者出院后注意事项、电话、微信或网络咨询方式，手术当天办理出院。术后1个月门诊复查。

1.3.2 住院手术住院手术围手术期管理：住院手术患者中高龄且伴有心、肺、肝、肾、脑血管等合并症者居多，需等患者合并症稳定后再行腹股沟疝手术。年龄＞65 岁的男性患者，术前常规予坦索罗辛口服。年龄＞80 岁和（或）美国麻醉医师协会（ASA）分级III～IV 级患者术前进行老年疝病多学科团队（MDT）会诊，进行详细的术前评估，决定是否行手术治疗及合适的手术及麻醉方式。术后对患者综合评估，病情稳定后办理出院。其余围术期处理方法与日间手术患者一致。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0统计学软件对研究数据进行统计学分析。计量资料以均数（x）或均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以例数（百分数）[n（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 日间手术患者与住院手术患者一般资料比较

日间手术组患者平均年龄（42.9±14.1）岁，明显低于同期住院手术患者（P＜0.05）；同时，日间手术组患者的合并症、复发疝和双侧疝的比例均低于住院手术组（均P＜0.05）；两组患者一般资料见表1。

表1 日间手术与住院手术患者一般资料比较Table 1 Comparison of the general data between patients with day surgery and inpatient surgery

2.2 日间手术患者与住院手术患者临床结局比较

日间手术组术后尿潴留1例，住院手术组术后尿潴留3例，均予以热敷、留置导尿管、口服盐酸坦索罗辛等药物对症治疗后症状缓解，并于出院前拔除导尿管，住院时间较非尿潴留患者延长1～3 d。日间手术患者平均总住院时间0.5 d，平均术后住院时间6 h，平均住院总费用（含门诊术前检查费用）16 185元；而住院手术患者平均总住院时间 5 d，平均术后住院时间24 h，平均住院总费用 19 029元。术后中位随访时间为13（2～62）个月，随访期间，日间手术组1例（0.5%）复发，住院手术组2例（0.3%）复发。两组均无慢性疼痛、再入院及死亡病例（表2）。

表2 日间手术与住院手术患者临床结局比较Table 2 The clinical outcomes of patients undergoing day surgery and inpatient surgery

3 讨 论

腹股沟疝修补术是日间病房最常见的手术之一，因其手术的标准化和可重复性、局部麻醉适宜、术后恢复快等特点而应用广泛。自1955年首次报道腹股沟疝日间手术以来，日间疝手术的优势，如缩短住院等候时间和治疗时间、降低医院获得性感染的风险、降低医疗费用、更快地恢复日常生活等已为人所知[2,16]。近年来，随着腹股沟疝手术方式的改良及麻醉、护理技术的发展，越来越多的疝中心及疝外科开展了腹股沟疝日间手术，取得了良好的临床疗效[5-6,17-18]。

过去的腹股沟疝日间手术多采用局麻的方式，因其与区域麻醉和全麻相比具有住院时间短、术后疼痛少、术后麻痹性肠梗阻、尿潴留等并发症发生率低等优势，并且可有效地降低成本、促进患者术后快速恢复[16,19-21]。一些研究[22-25]认为，对于90岁以下的老年患者及稳定的ASAIII-IV级的患者也应考虑采用局麻下的日间手术模式，可减少老年患者脱离家庭熟悉环境的时间，减低患者的心理压力及认知障碍的发生。

然而，对于肥胖、开放疝术后复发疝及双侧疝患者，全麻腹腔镜修补术则具有更大的优势[7-8]。最近的研究[26-27]显示，日间腹腔镜疝修补术能更加有效地减少术后疼痛、使患者能更早恢复工作、降低慢性疼痛的发生率，同时能有效检出患者术前未被诊断的隐匿性疝并行修补，避免隐匿性疝进展而导致的二次手术。TAPP是目前应用最广的腹股沟疝腹腔镜修补技术。与腹腔镜完全腹膜外疝修补（totally extraperitoneal，TEP）相比，经腹腔入路学习曲线短，适应证更为广泛[10]。德国的一项涵盖1.5万例腹腔镜腹股沟疝修补术的回顾性研究[10]显示，98%的腹股沟疝患者可行TAPP治疗，术后复发率及慢性疼痛发生率低于1%。本手术组熟练掌握TAPP，所有患者均采用TAPP手术治疗，取得了良好的临床疗效。200例TAPP日间手术患者，术后尿潴留发生率为0.5%（1/200）。除了这1例尿潴留患者以外，所有患者均在手术当天出院，平均术后住院时间6 h。术后中位随访时间为13（2～62）个月，随访期间，无慢性疼痛、复发、再入院及死亡病例。

根据本次回顾性分析结果，腹腔镜TAPP日间手术的成功实施需要注意以下几个方面：(1) 术前详细评估和筛选病例。老年腹股沟疝患者常伴有复杂的合并症，手术及麻醉风险高，腹腔镜手术的开展常常受限[2,28]。对于高龄或伴有合并症的腹股沟疝患者，术前应完善详细的术前检查，检查完成后邀门诊心内科、呼吸内科、麻醉科等科室医生协助评估患者身体状况及ASA分级，决定是否行日间手术。本组行腹腔镜TAPP日间手术的患者中位年龄为43岁，以初发性、单侧疝病例居多，且合并症、复发疝、双侧疝比例均低于住院手术组。(2) 由专业的手术团队实施手术。术者需深刻掌握腹股沟区筋膜结构的解剖、腹股沟疝的病理生理学的知识以及严格规范的手术技术[10]。(3) 与麻醉师良好配合。安全有效的麻醉是保证手术顺利完成的关键，并且能缩短患者术后麻醉恢复时间、减少疼痛、头晕、呕吐、尿潴留等反应[21,29]。(4) 加强术后管理和随访。建立专业的护理团队，对术后患者出现的疼痛、头晕、恶心、呕吐等不良反应及时观察处理。此外，部分患者心理上对手术当日出院存在顾虑，术后手术医生应与患者详细沟通出院注意事项及随访方式，可以通过电话、微信、网络等方式与患者建立联系，以及时解决离院后出现的问题。

综上所述，腹腔镜TAPP日间手术较常规住院手术可显著缩短患者住院时间、降低住院费用。在合理选择适应证的前提下，如大多数年轻、合并症少（ASA II级及以下）的单纯腹股沟疝（初发、无嵌顿、较窄、无下腹部手术史等）患者，TAPP日间手术可安全实施。由于本研究为回顾性研究，不可避免地出现一些信息缺失，因此，一些手术相关指标如手术时间、出血量、术后下床时间、术后排尿时间、术后疼痛评分等指标均未能在本文中进行统计分析；此外，本研究行日间腹腔镜TAPP手术的患者中位年龄为43岁，老年、伴有合并症等复杂腹股沟疝病例较少，因此不能证明老年复杂腹股沟疝患者日间腹腔镜TAPP术的安全性。为更多复杂高龄以及合并症较多的腹股沟疝患者提供更有效、微创、安全的日间手术，仍是目前的挑战[30]。未来需要更多大样本的前瞻性随机对照试验，进一步阐明老年患者TAPP日间手术的安全性与适应证。