双轨式教学法对医学生教学影响的meta分析

梁敏余 潘艺朝

（[1]遵义医科大学珠海校区 广东·珠海 519090）（[2]广州市第一人民医院 广东·广州 510000）

临床实践教学是医学生参与临床实践活动，深化所学理论，锻炼医学生临床思维、培养专业素质、提高技术水平的综合教学环节，其教学效果与医学生的总体学习质量及其综合水平相关。临床实践教学的改革更多注重医学生的沟通能力、临床思维能力等综合能力方面，而对医学生的理论知识与操作技能的效果存在争议。以问题为基础教学（problem based learning,PBL）或案例教学（casebasedlearning,CBL）是以学生为中心，强调学生自主学习能力，成为了教学改革的趋势。然而各教学模式都有其弊端，PBL教学引导作用较低，临床指向性较差，而CBL的教学是以临床案例为主题的指引式教学，对学生的学习教有目的性和方向性。可见PBL联合CBL教学可相互补充，或有利于提高学生的学习效果。但是PBL联合 CBL教学法对医学生的理论知识的掌握与操作技能的提高存在争议，本研究对PBL联合CBL教学法进行meta分析，为高质量临床教学方法的探讨提供依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

搜索中国学术期刊网络出版总库（CNKI）、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）等中文数据库，以及Cochrane Library、PubMed、OVID、Springer、EBSCO、ProQuest等英文数据库。检索时限为自建库至2019年3月的随机对照试验。搜索主题词为PBL、CBL；PBL结合CBL；双轨教学；荟萃分析；系统评价；meta分析；问题为基础的案例教学模式；case-based learning；problem-based learning；case based teaching；meta。

文献检索的步骤包括：检索CochraneLibrary是否有相关的meta分析；检索相关文献，分析文献的文题、摘要、关键词以确定检索关键词；运用关键词进行检索，根据检索文献的文题及摘要进行初步筛选，采用NoteExpress文献管理软件进行文献的归类、整理，筛除重复的文献；获取纳入的文献，并进行全文的阅读，根据研究设计、结局指标等排除与纳入标准不符及非随机对照的文献；追踪纳入论文的参考文献。两名研究者共同完成此过程。

1.2 文献筛选标准

研究类型为所有评价PBL结合CBL教学效果的随机对照试验、类实验研究。纳入对象为临床实践中的医学生，包括护理医学生、临床医学生、口腔医学生等。干预措施为在临床过程中，观察组采用PBL联合CBL教学法，此教学模式是选择临床案例提出问题；分组并提前分发要点；医学生查找资料做讨论前的准备；医学生分组讨论并回答；老师总结讨论内容；教学反馈。对照组采取一般教学方法，以教师为中心对学生进行授课，学生不进行自由讨论。先由带教老师总结大课内容，与病人解释病情，讨论总结。结局指标包括理论成绩、案例分析成绩及操作技能成绩。

1.3 资料提取及资料分析

由2名研究者商讨提取的相关信息，并制定标准化资料提取表。信息包括研究者、出刊时间、研究对象、样本量、随机方法、暴露措施、结局指标、结论等。结局指标中二分类变量的干预组和对照组发生事件人数和样本量。连续变量的试验组和对照组的样本含量、均数和标准差。

采用 RevMan 5.1软件对资料进行分析。对二分类变量计算相对危险度（Relative Risk，RR），连续变量采用加权均数差(WMD)分析统计量。所有变量均以95%的可信区间（ComfidemceInterval，CI）进行分析。若研究间不存在异质性(P>0.1，I2<50%)，使用固定效应模型进行分析；若研究间存在异质性(P≤0.1，I2≧50%)，探索异质性的来源。

1.4 文献质量评价

根据Cochrane系统评价手册Version5.1.0质量评价标准进行评价。评价标准：分配隐藏；偏倚情况包括选择、测量、实施、随访、报告；基线。每条指标采用“高度偏倚程度”、“中度偏倚程度”、“低度偏倚程度”进行判定。

2 结果

2.1 检索结果

初检出相关文献699篇，其中英文299篇，中文400篇。剔除不同数据库中重复发表和交叉的文献及文题不符的文献619篇，经阅读摘要、正文，包括实验设计、纳入标准、结局指标等排除72篇文献，最终纳入文献8篇，研究样本量为282例，包括临床专业、护理、口腔专业医学生。研究试验组采用PBL结合CBL教学法。对照组采用传统的教学法。

2.2 meta分析结果

成绩包括基础理论成绩、技能成绩、案例分析成绩。纳入研究8项。部分研究的成绩变量采用的是计量法，其他采用的是计数法。对计量变量进行meta分析，结果显示PBL结合CBL教学法医学生的理论成绩高于传统的教学方法[SMD=1.07，95%CI（0.76,1.38），P<0.00001]，技能成绩也高于传统的教学方法[SMD=0.84，95%CI（0.49,1.20），P<0.00001]。其他计数变量进行meta分析，PBL结合CBL教学法医学生案例分析成绩与传统教学法差别没有统计学差异；理论成绩及格人数差异无统计学意义。如图1-3所示。

图1：PBL结合CBL教学法和传统教学法技能成绩的比较

图2：PBL结合CBL教学法和传统教学法理论成绩的比较

图3：PBL结合CBL教学法和传统教学法案例分析成绩的比较

3 讨论

PBL结合CBL教学法的环节包括病历报告、体格检查、案例讨论等，涉及了操作能力、理论知识和案例分析能力方面。本研究meta结果显示，PBL结合CBL教学法医学生技能成绩优于传统教学模式，而案例分析成绩相对传统教学方法没有统计学差异，理论成绩结果存在争议。Aljarallah等研究表明PBL结合CBL教学法有50～60%医学生在操作能力方面有显著的提高，与本研究结果一致。但本研究理论成绩meta分析结果不一致，部分研究理论成绩采用计量方法，meta分析结果显示，PBL结合CBL教学法学生的成绩高于传统教学模式。而其他研究采用等级评分计数方法，meta分析结果显示，PBL结合CBL教学法医学生的理论成绩与传统的教学方法无统计学差异。P Potaliya等研究指出，强调以学生为中心的教学可能对传统的考试帮助不大。而Murad等对59项研究进行meta分析表明，自主学习较传统的教学方法对医学生在理论知识掌握方面更有优势。各理论成绩研究结果不一致，可能由于传统的理论考试内容局限和方式单一，不能完全反映新教学方式下的教学效果。

PBL结合CBL教学法是围绕特定情景的问题和案例进行，其过程包括病历报告、床边的体格检查、临床讨论等环节。学生自主学习、互相讨论，过程突出“团队学习”、“解决问题的能力”。PBL结合CBL教学法表现的自主学习能力、问题解决能力、团队合作、沟通交流等临床综合素质在考试中没有得到体现。这提示需加强考试制度改革以适应新教学改革方式。应强调过程考试，增设多元的考试指标，充实综合的考试内容，丰富考试形式。比如注重学生平时考试，可用提问、讨论、小论文等形式考核作为平时成绩。考试内容除了涵盖课程的理论知识、基本技能外，应增加体现自主学习能力的相关内容，增加医学相关最新的知识，注重知识的实用性和前沿性。另外可增设共同合作的项目考量。在考试指标上应体现问题解决能力、团队合作、沟通交流方面等临床综合素质的考试指标。在考试形式上，增加理论问答考试、实地调查、书面报告等环节。通过考试改革适应现代的教学模式。

案例分析讨论是PBL结合CBL教学法的重要环节，体现学生临床推理能力和分析解决问题的能力。而本研究meta分析结果显示，PBL结合CBL教学法在案例分析得分方面并无优势。其主要的原因是，本meta分析只纳入2项案例分析成绩，研究尚需进一步探讨。另外也提示了传统的案例分析考试较局限，不能体现医学生临床综合能力，因此需要灵活的案例分析考核方式，如把医学生临床实际处理问题情况纳入病例考试中，以体现医学生临床应变能力、临床分析能力等临床综合能力。