伴异柠檬酸脱氢酶1基因突变急性髓系白血病的临床特征及预后

罗丽卿 曹曰针 彭振翼

滨州医学院附属医院 山东 滨州 256603

急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)是造血干细胞的恶性克隆性疾病，其主要是由于多能造血干细胞或已轻度分化的前体细胞出现基因改变，导致原始细胞出现分化阻滞和(或)过度增殖而引发的疾病。AML在不同个体之间有较高的异质性，因此临床上逐渐开展个体化诊疗，针对AML的病因和发病机制已经开展了多种靶向治疗[1-2]。近年来在AML中发现了越来越多的分子异常，如NPM1、FLT3-ITD等基因突变。2008年WHO已将NPMl、FLT3-ITD基因突变等作为AML预后的重要标志[3]。2009年Mardis等[4]首次通过全基因组测序在正常核型的原发性AML中发现异柠檬酸脱氢酶1(isocitrate dehydrogenase 1，IDH1)基因突变。目前，对于伴IDH1基因突变AML患者的临床特征及预后尚无统一定论。本研究对伴IDH1基因突变AML的临床特征及预后做了初步分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2015年1月至2018年9月于我院初诊的AML患者220例，均经MICM分型确诊，其中男性124例，女性96例，中位年龄为40(16～83)岁。所有参与本研究的患者在研究前对本次实验目的及过程均有充分的了解，患者表示自愿参与本次研究,并签署知情同意书,符合医学伦理学要求并经伦理委员会审批通过。

1.2 方法 取初诊时患者冻存的骨髓单个核细胞1.0×107个，按照DNA抽提试剂盒说明书抽提基因组DNA。吸取80 ng DNA，应用PCR方法扩增IDH1基因的4号外显子，扩增产物167bp。扩增产物加入琼脂糖凝胶电泳，检测为阳性的标本送金域检验做测序分析[5-6]。

1.3 临床资料 收集患者的细胞遗传学检查结果、FLT3-ITD和NPM1基因突变检测结果、免疫表型检测结果以及化疗2个周期后完全缓解率和2年总生存率。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件对资料进行分析。使用χ2检验分析计数资料。使用秩和检验(Wilcoxon法)分析定量资料，以中位数表示。采用Kaplan-Meier法分析随访资料生存率。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 IDH1基因突变率及类型 220例初诊AML患者中检测到IDH2基因突变者23例，IDH1基因突变者9例。IDH1基因突变率为4.09%，均为R132H突变，组氨酸替代精氯酸，基因测序序列图见图1。所有突变均为杂合突变。IDH1基因产物琼脂糖电泳结果见图2。

图1 IDH1基因突变典型图例

M．标准参照物；1～4为不同AML患者DNA的PCR扩增产物。图2 IDH1基因产物琼脂糖电泳结果

2.2 IDH1基因突变患者的基本临床资料 9例具有IDH1基因突变患者的中位年龄为50(22～69)岁，188例未突变患者(无IDH1和IDH2基因突变)的中位年龄为43(16～83)岁，两者间有差异，P<0.05。突变组患者初诊血小板计数为68(48～175)×109/L，未突变组患者初诊血小板计数为43(10～253)×109/L，两者间有差异，P<0.05。根据FAB分型标准，7例AML-M5患者和2例AML-M4患者检测到IDH1基因突变，其他AML亚型未检测到。

2.3 IDH1基因突变与细胞遗传学的关系 197例患者(无IDH2基因突变)中178例患者具有染色体核型分析结果，其中108例为正常核型(60.67%)，70例为异常核型(39.33%)。正常核型患者中7例伴有IDH1基因突变，另外2例伴有IDH1基因突变患者，1例为-Y异常， 1例未报染色体核型。正常核型组IDH1基因突变率为6.48%(7/108)，高于异常核型组IDH1基因突变率1.43%(1/70)，但是差异无明显统计学意义。IDH1基因突变患者中未检测到AMLl-ETO融合基因、PML-RARa融合基因及CBFβ-MYH11融合基因。

2.4 IDH1基因突变与NPM1、FLT3-ITD的关系 NPMl基因突变者有36例，其中伴有IDH1基因突变者5例，两者具有相关性，P<0.05；FLT3-ITD基因突变者有37例，其中伴有IDH1基因突变者2例，两者无相关性。

2.5 IDH1基因突变与免疫表型的关系 IDH1基因突变者免疫表型与非突变组比较，易出现CD34-、CD33+、CD64+(P均<0.05)(表1)。

表1 IDH1基因突变组与非突变组免疫表型比较/n(%)

2.6 IDH1基因突变对化疗完全缓解(CR)的影响 接受标准化疗方案治疗的患者有181例，其中8例伴有IDH1基因突变。IDH1突变组CR为50%(4/8)，非突变组CR为80.92%(140/173)，两组间有差异，P<0.05。

2.7 IDH1基因突变对患者总生存率(OS)的影响 有完整随访资料的患者有161例，其中8例伴有IDH1基因突变，中位随访时间为25个月。IDH1突变组2年OS为25%(1/4)，非突变组2年OS为67.32%(103/153)，两组间有差异，P<0.05 (图3)。95例正常核型患者中7例伴有IDH1基因突变，IDH1突变组2年OS为28.57%(2/7)，非突变组2年OS为65.91%(58/88)，两组间有差异，P<0.05 (图4)。128例患者不伴有NPM1突变，其中3例伴有IDH1基因突变，IDH1突变组2年OS为0%，低于非突变组2年OS 67.20%(84/125)，两组间有差异，P<0.05 (图5)。33例患者伴有NPM1突变，其中5例伴有IDH1基因突变，IDH1突变组2年OS为40%(2/5)，非突变组2年OS为67.86%(19/28)，两组间差异无统计学意义(图6)。可见IDH1突变组2年OS低于非突变组；在伴有NPM1突变的患者中，IDH1突变组2年OS虽然与非突变组无统计学差异，但是仍低于非突变组。

图3 161例患者IDH1突变组与非突变组的生存分析

图4 正常核型患者IDH1突变组与非突变组的生存分析

图5 不伴NPM1突变患者IDH1突变组与非突变组生存分析

图6 伴NPM1突变患者IDH1突变组与非突变组生存分析

3 讨论

IDH1突变是AML常见的基因突变，突变亚型有多种，包括IDH1R132H、IDH1R132C、IDH1R132S、IDH1R132G、IDH1R132L等[1]。本研究只检测到一种突变亚型IDH1R132H，其中IDHl突变率为4.17%。国内的研究得出IDH1基因的突变率为4%～7%[5,8-11]。本研究显示IDH1突变患者年龄较大，血小板计数较高；在正常核型患者中发生率较高，与NPM1基因突变相关；在具有AMLl-ETO融合基因、PML-RARa融合基因及CBFβ-MYH11融合基因的AML中未发现该突变；IDH1与IDH2两种基因突变相互排斥。与Im AP等[12]和Shunichiro Y等[13]的研究结果一致。

本研究中IDH1基因突变患者全部为M5和M4，未见其他AML亚型。商臻等[10]和魏计锋等[11]的研究报道IDH1突变在AML-M1及AML-M2中的发生率高于其他亚型，与本研究结果不一致，这可能与本研究的患者群体有关。IDH1基因突变患者免疫表型易出现CD34-、CD33+、CD64+，分析可能与本研究IDH1基因突变分布在M5和M4中有关，免疫表型具有M5和M4的特征。

Im等[12]发现不同的研究报道关于IDH突变预后意义不同，有报道指出IDH突变与不良预后有关，也有报道指出IDH突变与良好预后有关或者对预后没有影响，IDH突变与临床预后的关系可能取决于特定的患者群体。本研究发现提示IDH1基因突变是AML患者预后不良的分子标志，在伴有NPM1突变时，IDH1基因突变对AML患者预后无明显影响。Shunichiro 等[13]发现IDH1突变患者有较低的OS，伴有NPM1突变的患者，IDH1突变对OS没有影响。Koszarska等[14]对AML中IDH突变的研究发现，IDH1R132H对OS有不良影响。魏计锋等[11]发现IDH1突变AML患者化疗CR及OS低于未突变组，是预后不良的分子标志。

目前，IDH突变体抑制剂已逐渐应用于临床，针对IDH1的抑制剂AG-120是一种有效的口服抑制剂，在Ⅰ期临床试验中显示出较好的临床活性，可用于复发或难治AML患者[15]。

IDH305、FT-2102也是针对IDH1的抑制剂，这些药物与传统的化疗药物不同，无细胞毒性，可降低化疗的并发症发生率[16]。

综上所述,伴IDH1基因突变的AML患者具有独特的临床特征，IDH1基因突变是预后不良的分子标志。IDH1基因突变检测为靶向药物治疗提供依据，以期改善该类患者的治疗效果。