职工基本医保大幅改革

王晓霞

近日，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（下称《意见》），计划花三年左右时间对1998年起在全国建立的城镇职工基本医疗保险制度进行大幅改革。

目前，职工基本医保实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分划入统筹基金，一部分划入個人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，职工个人缴纳的基本医疗保险费则全部计入个人账户。统筹基金用于保障住院和门诊大病，个人账户用于保障门诊小病和药品的费用支出。

按《意见》，改革完成后，现行制度中要求用人单位缴费30%左右划入职工医保个人账户的规定将彻底取消，此后，用人单位缴纳的基本医疗保险费将全部纳入统筹基金，职工个人缴纳的基本医疗保险费继续全部计入个人账户。退休人员因为个人不缴费，其个人账户由统筹基金按定额划入，额度是按改革当年基本养老金平均水平的2%。

同时，国家将建立门诊共济保障机制。主要有三条措施：

一是建立普通门诊统筹，逐步将门诊里多发病、常见病纳入医保统筹基金报销，这些费用原来基本是靠个人账户解决;

二是逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢性病、特殊疾病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，参照住院待遇进行管理;

三是参保人除了在定点医疗机构就诊，可以持医院外配处方在定点零售药店结算和购药，符合规定的纳入统筹基金的支付范围，相应的定点零售药店也纳入这样的保障定点范围。

改革后，个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。值得注意的是，未来将允许家庭成员相互共济使用个人账户：个人账户可用于支付参保人本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

国家医保局副局长陈金甫4月22日在国新办例行吹风会上表示，本次改革总的考虑是推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。通过将普通门诊费用纳入统筹基金的报销，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。

清华大学公共管理学院教授、就业与社会保障研究中心主任杨燕绥认为改革有四大进步：“一是增强社会互济;二是实现家庭共保;三是打通门诊住院;四是最重要的，即引导医保医护资源向社区医院和家庭医生流动。”