支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤术后支架内血栓发生的影响因素

刘光普，谢成金，张 立，李劲松

(梅州市人民医院神经外科，广东 梅州 514000)

颅内动脉瘤是导致蛛网膜下腔出血的主要原因之一，一旦发生脑出血，患者病死率较高，约10%～25%的患者死于住院前，仅30%的患者可恢复到生活自理[1]。支架辅助弹簧圈栓塞(stent-assisted coil embolization，SACE)是治疗颅内动脉瘤的重要手段，虽然手术治疗水平已大幅提高，但围术期并发症和术后转归情况仍不容乐观，其中术后支架内血栓是SACE术后常见的并发症，发病率约1%～17%[2]。支架内血栓形成会严重影响患者神经功能，且临床仍无有效的治疗方法，致残和致死率较高[3-4]。目前SACE术后支架内血栓形成原因和机制尚不明确，鉴于此，本研究回顾性分析了84例行SACE治疗的颅内动脉瘤患者的临床资料，以探讨SACE术后发生支架内血栓的危险因素以及血栓形成对神经预后的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017年1月至2020年1月我院神经外科收治的84例行SACE治疗的颅内动脉瘤患者的临床资料，根据术后是否发生支架内血栓将其分为血栓组(7例)和无血栓组(77例)，支架内血栓形成根据术后1～30 d颅脑血管造影明确诊断。纳入标准：①颅脑CT血管造影或数字减影血管造影证实存在颅内动脉瘤；②采用SACE治疗；③顺利完成手术。排除标准：①颅脑外伤、烟雾病、动静脉畸形、假性动脉瘤；②采用开颅动脉瘤夹闭术或保守治疗；③颅内感染、全身感染；④术中发生脑疝或死亡。本研究获得我院伦理委员会批准。

1.2 手术方法

术前完善影像学检查，均采用全身麻醉，经股动脉穿刺行脑血管造影，明确动脉瘤位置、大小和手术角度。采用支架外导管法将支架导管送至载瘤动脉远端，将弹簧圈输送至动脉瘤腔，释放支架覆盖瘤颈，填入弹簧圈完成动脉瘤栓塞，术中给予全身肝素化(1 mg/kg)，术后氯吡格雷和阿司匹林双抗凝治疗6个月。

1.3 观察指标

收集患者年龄、性别、BMI、吸烟史、饮酒史、基础疾病(高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病)、入院收缩压和舒张压、动脉瘤位置、动脉瘤直径、术前动脉瘤是否破裂、术前Hunt-Hess分级、动脉瘤栓塞Raymond分级、支架类型(LEO、Enterprise、Solitaire)、置入支架数量、支架直径、手术时间、术中是否充分肝素化、术后是否充分抗凝治疗、术前生化指标[白细胞计数、空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobi，HbA1c)、尿酸(uric acid，UA)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglycerides，TG)]。Hunt-Hess分级[5]：无或轻度症状为Ⅰ级；头痛，颈强直，动眼神经等脑神经麻痹为Ⅱ级；意识障碍、嗜睡或躁动不安，伴轻度脑神经麻痹症状为Ⅲ级；浅昏迷、偏瘫，早期去脑强直，植物神经紊乱为Ⅳ级；深昏迷，去脑强直，濒危状态为Ⅴ级。Raymond分级[6]：完全栓塞为Ⅰ级；瘤颈显影为Ⅱ级；瘤腔显影为Ⅲ级。动脉瘤破裂所致脑出血参照《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[7]中脑出血诊断标准。

所有患者出院后定期电话随访，每月1次，90 d后采用改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)[8]评估神经功能预后：0分，无功能受限和遗留症状；1分，有症状，无明显功能障碍；2分，轻度残疾，但生活能自理；3分，中度残疾；4分，中重度残疾；5分，重度残疾；6分，死亡。0～2分为预后良好，3分及以上为预后不良。

1.4 统计学分析

Student-t检验正态性计量数据差异性，Mann-WhitneyU检验偏态性计量数据差异性。χ2检验计数资料差异性，Logistic回归分析影响SACE治疗颅内动脉瘤术后支架内血栓发生的危险因素。以上数据分析均由具有医学统计学专业背景人员采用SPSS 25.0软件进行，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 影响SACE治疗颅内动脉瘤术后支架内血栓发生的单因素分析

血栓组患者年龄大于无血栓组(P<0.05)，收缩压、合并糖尿病的比例、支架类型为LEO的比例、置入支架数量为3个的比例、支架直径<3 mm的比例、手术时间≥3 h的比例、术中肝素化不充分的比例、术后抗凝不充分的比例、术前FPG、白细胞计数均高于无血栓组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者性别、BMI、舒张压、吸烟史、饮酒史、基础疾病(高血压、高脂血症、冠心病)、动脉瘤位置、动脉瘤直径、Hunt-Hess分级、术前动脉瘤破裂、Raymond分级、术前HbA1c、术前UA、术前TC、术前TG水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 影响SACE治疗颅内动脉瘤术后支架内血栓发生的单因素分析结果

2.2 影响SACE治疗颅内动脉瘤术后支架内血栓发生的多因素分析

纳入单因素分析中具有统计学差异的变量为自变量，以SACE术后是否发生支架内血栓为因变量，赋值见表2。建立Logistic回归分析，结果显示支架类型为LEO、支架直径<3 mm、手术时间≥3 h、术后抗凝不充分是SACE术后发生支架内血栓的危险因素(P<0.01)，见表3。

表2 自变量赋值

表3 影响SACE治疗颅内动脉瘤术后支架内血栓发生的Logistic回归方程

因素βSEWalsOR(95%CI)P支架类型为LEO0.6120.16913.1141.844(1.732～1.931)0.000支架直径<3 mm0.8320.21714.7002.298(2.105～2.356)0.000手术时间≥3 h0.5590.1968.1341.749(1.623～1.895)0.015术后抗凝不充分0.4160.11912.2211.516(1.438～1.665)0.000

2.3 预后分析

84例患者失访3例，其余81例患者中预后良好60例，预后不良21例，其中血栓组预后不良5例(71.43%)，无血栓组预后不良16例(21.62%)，2组比较差异具有统计学意义(χ2=8.261，P=0.004)。

3 讨论

颅内动脉瘤具有较高的发病率、病死率和再次出血风险，严重威胁着人类生命安全。近年来，随着神经介入技术的发展和神经介入材料的更新，颅内动脉瘤栓塞技术在临床得到了广泛应用，其具有创伤小、治疗效果显著等优点[9]。SACE可保持弹簧圈在动脉瘤内的稳定性，适用于颅内宽颈或复杂动脉瘤的治疗，但是SACE围术期和/或晚期仍有支架内血栓的发生，影响手术疗效。本研究中SACE术后支架内血栓的发生率为8.33%(7/84)，略高于Nii等[10]报道的5.95%(11/185)，分析原因为本研究纳入的支架内血栓发生在SACE术后1～30 d，包括了早期和晚期病例，而Nii等[10]仅报道了早期病例，因此其统计的支架内血栓发生率偏低。支架内血栓可引起大血管阻塞，导致SACE后严重并发症的发生，进而损伤神经功能，影响患者预后[10]。本研究中血栓组术后60 d预后不良发生率高于无血栓组，因此探讨SACE术后支架内血栓发生的危险因素十分必要。

SACE术后支架内血栓的发生原因尚未明确，可能与未进行规范的抗血小板聚集治疗、支架放置刺激血管壁介导血小板聚集和血栓形成、支架打开或放置不当等有关[9]。本研究Logistic回归分析结果显示，支架类型为LEO、支架直径<3 mm、术后抗凝不充分与SACE术后支架内血栓的发生密切相关。本研究中血栓组71.43%的患者使用LEO支架，高于使用Enterprise和Solitaire支架患者，原因为LEO支架柔顺性差，释放过程中调整支架位置易与血管内膜摩擦，导致血管内膜损伤，进而诱导血小板在血管膜破损部位集聚，激活凝血因子，促使血栓形成[11-12]。小直径支架被认为是早期和晚期支架内血栓的独立预测因子[10]，杜发旺[13]发现支架直径小、长度长是支架内血栓发生的独立危险因素，本研究同样发现支架直径<3 mm的患者SACE术后支架内血栓发生率更高，分析原因为若支架直径过小、血管管腔狭窄，在血液通过时则易形成涡流，导致血流速度加快，增加对管壁的冲击力，损伤血管内膜，继而诱导血栓形成[14-15]。围术期抗凝、抗血小板聚集药物的合理应用可有效减少血栓的产生[16-17]。临床报道显示，围术期早期支架内血栓可发生在SACE放置支架后的19 min[10]，过早或过度预防支架内血栓可能导致线圈栓塞前出血性并发症，因此，给予术中抗凝治疗和术后长期或负荷剂量的双抗血小板治疗十分必要。本研究结果显示，术后抗凝不充分者支架内血栓发病率较高，说明预防性抗凝治疗对支架内血栓的预防有着重要的意义。本研究还显示，手术时间过长是SACE术后支架内血栓的危险因素，分析原因为手术耗时过长可激活凝血酶原和纤溶蛋白酶原，导致血液黏滞性增加、纤溶系统功能增强，引起血栓前状态，增加血栓发生率[18]。本研究尚未发现Hunt-Hess分级与SACE术后支架内血栓的相关性，但李淦诚等[19]报道指出Hunt-Hess分级与SACE术后出血性事件关系更为密切，对于动脉瘤Hunt-Hess高分级患者即便经过术前严格手术评估，术后仍然有较高的再出血和脑血管痉挛风险[20]。本课题组认为通过以下几点可降低SACE术后支架内血栓的风险：第一，术中肝素(3 000 U肝素钠+500 mL生理盐水)全程通过引导导管给药，持续静脉输注肝素可维持局部肝素化；第二，应在支架放置前静脉注射替罗非班11～13 mL，术后静脉注射替罗非班6～9 mL/h(按患者体质量计算)36～72 h；第三，手术过程应轻柔谨慎，避免损伤动脉内膜，尤其是在支架释放过程中；第四，选择合适的支架，减少支架开口和放置不当的发生率；第五，术中尽量缩短血管内操作时间，提高手术效率，并加强对SACE操作技能的考核和培训，提高医师操作水平。

综上，SACE术后具有一定支架内血栓的风险，支架类型、支架直径、手术时间、术后抗凝与SACE术后支架内血栓的发生密切相关，临床应合理选择支架类型，术中注意轻柔操作，维持肝素化，减少手术耗时，术后重视抗凝管理，以降低支架内血栓发生风险。