妇科单孔腹腔镜术后早期行走对快速康复的影响

吕 淞，吴小芳，邓青春，林卫欣，张湘香

(1.海南医学院第二附属医院麻醉科，海南 海口 570311；2.海南医学院第二附属医院妇科，海南 海口 570311)

手术的康复过程比较复杂，受到多种因素综合影响，需要寻找最佳的手术、麻醉及术后处理方案[1]。影响康复的核心问题是手术创伤、术后疼痛和胃肠道康复。随着腹腔镜技术的发展，单孔腹腔镜技术已具备切口小、疼痛轻、手术创伤小、患者康复快等优势，可有效减少手术创伤。但有文献报道该技术的应用并没有减少术后镇痛药物的使用量，也没有明显改善康复速度[2-3]。镇痛药物的用量与疼痛程度和持续时间有关。单孔腹腔镜技术联合局部麻醉或神经阻滞能有效缓解切口疼痛，但对非切口疼痛的缓解有限。而非切口疼痛和镇痛应用的阿片类药物易影响患者的胃肠道康复，同时也可能存在其他未知的影响胃肠道康复的因素。已知的改善胃肠道功能、促进排气的方法包括缩短禁食禁饮时间等[4]。本课题组发现，术后早期行走会出现痛感先重后轻，排气速度加快的现象。本研究采用单孔腹腔镜技术联合局部麻醉完成确切的切口止痛，同时应用不影响早期行走的麻醉方案，观察术后早期行走对快速康复的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我院2019年4月至2020年11月60例行单孔腹腔镜手术的患者进行前瞻性研究。纳入标准：ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；首次手术且为择期手术；诊断为良性卵巢疾病，包块大小为4～15 cm；BMI<25 kg/m2。排除标准：有眩晕、癫痫、精神病病史；术前不能行走或不能配合完成指令性动作或无法完成VAS评分；存在困难气道，预计不能早期拔除气管导管；术前中度以上贫血或术中出血超过200 mL。

进入术后复苏室前，根据诊断，按照卵巢囊肿、子宫内膜异位囊肿和畸胎瘤对患者进行分类，同类患者随机编号，再随机分到对照组、坐位组和行走组，为排除因肿物内容物污染难易度和对腹腔刺激程度不同造成的干扰，分组时按卵巢囊肿∶子宫内膜异位囊肿∶畸胎瘤=16∶4∶1的比例纳入，每组20例。各组患者临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 患者临床资料比较(n=20)

1.2 手术麻醉及康复方案

入室后常规监测脉搏、血压、心率、心电图、血氧饱和度。完成体位摆放，三方核查。开始麻醉诱导，诱导药物为丙泊酚1～2 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg、瑞芬太尼1～2 μg/kg。气管插管后泵注瑞芬太尼，吸入七氟烷维持。插小号尿管。术中七氟烷、瑞芬太尼用量根据手术情况调整，建立气腹后根据CO2情况加大分钟通气量，并控制气腹压力在10 cmH2O。术野显露不充分时采用体位调整或加大吸入麻醉药物用量，以维持足够的肌肉松弛度。术中注意解剖结构辨认，精细操作，减少出血。开始关腹前停止泵注瑞芬太尼，关闭腹膜后进行局部浸润麻醉，随后关闭七氟烷，增加新鲜气流量，并给与丙泊酚1 mg/kg，根据情况追加丙泊酚。手术间内拔除气管导管，分组后送入复苏室。

对照组：患者进入复苏室后仅给予安慰，采取自由体位。坐位组：患者进入复苏室后立即半坐位，安抚并告知坐位可改善疼痛，15～30 min后改为坐位，回病房后持续坐位1 h。行走组：进入复苏室后，告知患者虽然早期站立行走可导致疼痛，但最多1 h后疼痛即可有所缓解，坚持站立行走能促进快速康复；复苏室内进行早期康复，按顺序进行计算能力评估、空间位置评估、视力评估、半坐位及坐位适应、上肢锻炼、站立训练、行走训练、出室；要求患者术后2 h内坚持行走，每次5～10 min，期间可坐位休息5～10 min。

1.3 观察指标

记录切口渗血、切口感染、患者主动要求使用镇痛药物的时间点以及患者术后排气时间。出恢复室后0.5～1 h为密切观察期，记录出恢复室后0.5 h、2 h、4 h、6 h、8 h、10 h及12 h的VAS评分。

1.4 统计方法

2 结果

各组均未出现切口感染、切口渗血。术后各时间点VAS评分组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；行走组术后0.5 h与术后2 h、4 h、6 h、8 h的VAS评分组内比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术后10 h各组患者VAS评分高于其他时间点，差异均有统计学意义(P<0.05)，见图1。行走组术后8 h内的VAS评分累计值低于坐位组和对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见图2。各组要求使用镇痛药物的时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；行走组排气时间明显早于对照组和坐位组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

*：与行走组术后0.5 h比较，P<0.05；#：与术后10 h比较，P<0.05

*：与行走组比较，P<0.05

表2 要求使用镇痛药物的时间和排气时间(n=20)

3 讨论

患者的术后疼痛成因复杂，按解剖部位可分成非腹部疼痛和腹部疼痛[5]。非腹部疼痛可能是内脏疼痛引起的牵涉痛，或手术体位放置为头低足高位时，肩托对肩部的压迫造成的肩部术后疼痛，或气腹压力过大造成的季肋部疼痛。而腹部疼痛可分为切口疼痛(躯体痛)和非切口疼痛(内脏痛)。对于切口疼痛，单孔腹腔镜手术的优点是切口在脐，此处疼痛敏感度相对较低[6]，联合长效局部麻醉药物的镇痛作用，切口疼痛可以被完全阻滞。对于非切口疼痛，研究显示恰当的体位可减轻疼痛[7-8]。本研究最终未采用文献中的体位做对照，仅比较自由体位、坐位和早期行走对非切口疼痛和快速康复的影响。

本研究中患者所表现的疼痛主要为非切口疼痛，其特点是对缺血、扩张、化学性刺激敏感，对切割不敏感，腹腔内敏感，盆腔内不敏感[9]。本研究认为，患者非切口疼痛主要来自三个方面：第一，头低足高位会让肠管扭曲，造成部分肠管缺血，进而导致疼痛；第二，肿瘤内容物及血液污染肠管，由化学性刺激造成疼痛；第三，CO2残留在膈下，使肝和膈之间形成空隙，正常腹腔内压受到影响，导致韧带牵引，进而引发疼痛，同时，气腹压力和CO2吸收导致的酸中毒也会刺激膈神经，引起疼痛感[10]。

对于肠管扭曲造成的疼痛，重点是令其复位，这也是强调早期行走的原因。本研究结果显示，早期行走会在0.5 h内给患者带来一定的痛苦，但坚持早期行走的患者非切口疼痛可在2 h后明显缓解，且前8 h的累计VAS评分也表明，坚持早期行走可以明显缓解疼痛。行走是需要一系列肌肉参加的复杂运动，除腿部肌肉外还需要腹肌、膈肌、腰肌参与，这一系列的肌肉活动可刺激腹膜内肠管运动并使其恢复至正常位置，缓解因肠管扭曲缺血导致的疼痛，并有利于肠管顺序正向运动。

对血液、囊肿液等化学性刺激导致的非切口疼痛，行走也可以起到缓解作用。在刺激物还未因腹膜的吸收作用发生牢固黏附前，可通过重力作用将化学污染物沉积到盆腔。由于盆腔腹膜对化学性刺激源不敏感，因此可减轻腹腔的炎症反应，从而减轻疼痛[11-12]。

术后早期行走是强体力活动，对患者的肌力恢复和麻醉恢复程度有较高的要求。清醒患者体内的化学感受器可能会更敏感，更利于传递刺激到呼吸中枢，改善通气，提高体内氧分压，改善氧合，进而缓解疼痛，减轻呕吐[13-14]。同时，行走过程中膈肌下移，潮气量增加，分钟通气量增加，有利于CO2排除，可减轻CO2气腹所导致的疼痛。

通过排气时间的比较，行走对胃肠道的恢复最为有利，其次是坐位，而卧床休息则对康复不利。各组中均无术后切口渗血及切口感染，可见术后早期行走是安全的。

另外，本研究发现，在术后10 h左右，患者的局部麻醉药物作用消退，会导致患者的二次疼痛，此时可通过单次给予阿片类镇痛药物缓解疼痛。而阿片类药物可能会影响坐位或卧床患者胃肠道恢复的时间，如果将局部麻醉改为腹壁神经阻滞或应用更长效的局部麻醉药物，可能会降低此类影响[15]。

综上所述，术后早期行走会减轻患者疼痛程度，促进排气，有利于快速康复。