经阴道切口妊娠物清除加瘢痕修补术治疗切口妊娠对出血量、β-HCG 转阴时间及术后恢复的影响

赵 敬，李甦斌，张晓红

（安徽省妇幼保健院妇二科，合肥 233003）

随着我国全面开放二胎政策及妇女观念转变，剖宫产成了越来越多妇女的选择，近年来剖宫产率逐年上升，与此同时，剖宫产切口妊娠发病率亦随之升高。剖宫产切口妊娠亦称剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），一般由于剖宫产后子宫切口愈合不良或瘢痕存在微小裂隙导致孕妇孕囊不正常着床于子宫而着床于剖宫产切口处［1］，为剖宫产术后罕见并发症之一，具有危害性大，危险性高等特点，严重威胁妇女生命健康。临床对于CSP 的治疗方案多样，主要包括保守药物治疗、传统手术治疗等，但尚缺乏统一标准［2］。手术方式主要有阴式病灶切除、子宫动脉栓塞加清宫术等［3］，不同手术方法治疗效果存在一定差异。其中经阴道切口妊娠物清除加瘢痕修补术为新型微创手术，具有创伤性小，清除彻底等优点，因此本研究拟对CSP 患者采用经阴道切口妊娠物清除加瘢痕修补术治疗，探究其治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年1 月～2020 年9 月入院治疗的CSP 患者80 例作为研究对象。纳入标准：①存在剖宫产史者；②经影像学检查确诊为子宫切口妊娠患者；③年龄20～40 岁；④无手术禁忌及药物禁忌者；⑤经本院医学伦理委员会批准并签署知情同意书患者；排除标准：①严重肝、肾等脏器损伤者；②严重精神疾病及传染性疾病患者；③存在血液系统疾病及免疫疾病患者。所有患者随机分为观察组（50 例）及对照组（30 例）。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 观察组采用经阴道切口妊娠物清除加瘢痕修补术治疗，具体操作步骤如下：患者腰麻，取膀胱截石位，消毒后留置尿管。充分暴露阴道及宫颈部位，以宫颈钳钳夹宫颈前唇并向下轻扯，在距宫颈外口1cm的宫颈阴道部弧形切开阴道粘膜后进入膀胱宫颈间隙，沿宫颈向上轻推膀胱，直至打开腹膜。小心切开瘢痕组织，见妊娠物后利用ALISE 钳钳夹对边缘进行切开，使用刮匙及卵圆钳钳夹对妊娠物进行清除后，剪刀剪除薄弱疤痕组织，以可吸收缝合线全层缝合并8 字加固缝合子宫切口后再对阴道壁口进行缝合，手术结束后以碘伏纱布填充阴道，24h 后取出，同时术后留置导尿管24h，并给予常规抗生素治疗。对照组采用子宫动脉栓塞术联合B 超监视下清宫术治疗。具体步骤如下：术前行碘过敏试验，同时建立静脉通道，对患者进行实时心电监测。患者取仰卧位，双侧腹股沟区消毒、铺巾，以2%利多卡因5mL 于右侧腹股沟区皮下及动脉鞘麻醉后，采用改良Seldinger 术从患者右侧股动脉进行穿刺，穿刺成功于腹主动脉内置入5.0F 血管鞘及5F-C2管。在导丝引导下将导管置入左侧髂内动脉，利用导丝将导管进一步超选至左侧子宫动脉内造影。固定导管于左侧子宫动脉，利用50mg 甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）稀释液（生产企业：Pfizer（Perth）pty Limited，批准文号H20140205，规格：50mg/瓶）经导管缓慢注入子宫动脉后，复经导管缓慢输注明胶海绵颗粒适量予以栓塞，复行DSA 造影，左侧子宫动脉主干保留。利用成袢技术将导管置入右侧髂内动脉，下拉导管，顺利进入右侧子宫动脉，行DSA 造影。固定导管于右侧子宫动脉后，经导管缓慢注射MTX 50mg 后复经导管缓慢输注明胶海绵颗粒栓塞。复行DSA 造影，右侧子宫动脉主干保留。观察子宫动脉情况，如呈现残干样改变，即于术后穿刺点压迫15min 后进行加压包扎，术后观察患者足背部动脉搏动情况及下肢皮肤温度、触觉变化情况。于术后72h 内在B 超监视下行清宫术治疗。

1.3 随访 患者术后每月进行一次门诊随访，连续随访3 月，对患者相关指标进行测定。

1.4 观察指标 ①疗效评定标准：清宫术后血清促性腺激素-β（Human chorionic gonadotropin-β，β-HCG）恢复至正常值，经B 超检查显示子宫内无异常回声产生，无残留胚胎组织，无腹痛及阴道出血为显效；血清β-HCG水平下降明显，经B 超检查孕囊周围高速低阻血流信号减少，阴道可见少量异常出血无残留胚胎组织为有效；血清β-HCG 水平未见下降或下降不明显或增加或经B超检查仍可见残留胚胎组织为无效。②比较两组手术情况，包括手术时间、术中出血量及住院时间；③分别于患者术前、术后采集患者外周静脉血3mL，利用化学发光免疫法检测血清β-HCG 含量。④比较两组术后恢复情况，包括月经恢复时间、阴道流血持续时间及住院时间、β-HCG 恢复正常时间及经量减少情况；⑤比较两组术后并发症产生情况，包括下腹疼痛、肝功能异常、发热，总发生率=各并发症例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法 所有试验数据采用SPSS 20.0 统计软件进行处理，计量参数采用mean±SD 表示，比较采用t 检验；计数资料用率表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义

2 结果

2.1 两组疗效比较 介入组疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组疗效比较

2.2 两组手术情况比较 介入组手术时间、术中出血量及住院时间较对照组明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组手术情况比较

2.3 两组治疗前后血清β-HCG 水平变化比较 两组治疗前相比β-HCG 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后较治疗前β-HCG 水平明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后相比对照组β-HCG 水平明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组治疗前后血清β-HCG水平比较

2.4 两组术后恢复情况比较 介入组月经恢复时间、阴道流血持续时间、β-HCG 恢复正常时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组月经量减少比例相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组术后恢复情况比较

2.5 两组术后并发症产生情况比较 介入组术后并发症总发生率为8.16%，与对照组的16.67%相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表6 两组术后并发症产生情况比较

3 讨论

CSP 发病机制尚未明确，现阶段研究表明，其可能为剖宫产作为创伤性手术，对子宫内膜基底层有较大损伤，患者经剖宫产手术后，子宫腔与子宫内膜基底层之间形成互通的细小裂隙，为受精卵通过裂隙侵入瘢痕处肌层内着床提供了良好的环境［4］。而子宫切口妊娠患者需要进行清宫术治疗，但手术过程中及术后均可产生难以控制大出血等严重后果，对患者生命健康造成巨大威胁［5］，因此临床对于CSP 重视度逐渐增高。

经阴道切口妊娠物清除加瘢痕修补术操作难度较大，对术者要求较高［6］。该法在对切口妊娠物进行有效清除的同时，可对子宫瘢痕损伤部位进行缝合，对宫腔内部正常结构的恢复具有良好的促进作用，可明显消除子宫瘢痕妊娠诱发因素［7］。介入治疗为近年来广泛应用于术中大出血的有效治疗方式，其优势在于可快速有效进行止血，子宫动脉栓塞术（UAE）联合CSP 治疗效果良好，主要应用于阴道大出血需进行紧急止血的患者，同时该术还可保留子宫，无需对患者子宫进行切除处理，因此对于尚有生育需求的患者为较好的选择方式［8］。对于CSP患者来说，进行介入术治疗，仅对子宫动脉主干进行栓塞，仍存在大量分支小动脉未行栓塞，因此缺血现象持续时间较短，不易产生由于血管栓塞造成的组织缺血坏死现象［9］。然而介入术仅对当前子宫内孕囊清除，子宫瘢痕生理缺陷仍然存在，仍可再次发生瘢痕妊娠［10］。

本研究结果发现，观察相比对照组手术时间无明显差异，而术中出血量及住院时间明显缩短，与王海英［11］的研究结果相符，提示经阴道切口妊娠物清除联合瘢痕修补相比介入术联合清宫术对CSP 患者的治疗并不增加手术时间，表明该法未增加手术难度，可有效减少对患者创伤。HCG 结构中存在α、β两个亚基，其中β亚基被用作制备特异性抗体测定血清中的HCG，称为β-HCG［12］。女性怀孕后血清β-HCG 水平可代表HCG水平，临床研究表明血清β-HCG 水平既可作为妊娠的诊断标志，亦对胚胎活性的评估具有良好的价值［13］。本研究结果显示，观察组治疗后血清β-HCG 较对照组明显降低，提示经阴道切口妊娠物清除联合瘢痕修补术治疗对血清β-HCG 水平降低效果更为明显，其可能与该法手术创伤性小，术后恢复快，同时修补瘢痕缺陷恢复正常解剖结构有关［14］。本研究中观察组月经恢复时间、阴道流血持续时间、β-HCG 恢复正常时间较对照组明显缩短，表明经阴道切口妊娠物清除联合瘢痕修补术对CSP 患者治疗可明显加快患者恢复速度，与牛彦霞［15］等研究结果相符，同时观察组并发症产生率8.16%，与对照组的16.67%相比无明显差异，提示该法安全性良好。

综上所述，经阴道切口妊娠物清除联合瘢痕修补术治疗对CSP 患者具有良好的治疗效果，可降低患者清宫术中出血量，加快术后恢复速度，且并发症产生率较低，临床应用价值良好。