罗哌卡因复合舒芬太尼连续硬膜外麻醉对产妇应激反应、母婴结局的影响研究

谢 云，陶瑞雪，杨 静

（合肥市第一人民医院妇产科，合肥 230061）

产妇分娩疼痛属于正常生理过程，可对母体内环境造成一定损害，影响其心理以及分泌依从性。相关研究表明，分娩疼痛可导致产妇乏力甚至昏厥，产生负性情绪，特别对于初产妇，由于缺乏分娩经验，更易产生害怕、恐惧以及紧张等情绪，使得疼痛加剧，引发不良妊娠结局［1］。此外，疼痛所致应激反应也可对妊娠结局及产妇恢复造成一定影响［2］。因而采取安全并且高效镇痛药物，对改善母婴结局具有重要意义。连续硬膜外麻醉方式镇痛效果良好，并且母婴安全性高［3］。舒芬太尼与罗哌卡因是相对常用局麻镇痛药，有报道称，这两者联合行硬膜外麻醉，可获得良好效果，并且对运动神经阻滞作用轻微［4］。本文旨在探讨罗哌卡因复合舒芬太尼连续硬膜外麻醉对产妇应激反应、母婴结局的影响，以期为产妇镇痛方案的选择提供一定指导与依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月～2020 年10 月我院85 例产妇。纳入标准：（1）产前检查为头位，并且为足月、单胎；（2）具有分娩镇痛要求；（3）美国麻醉师协会（ASA）麻醉分级I～II 级；（4）妊娠期间各项产前检查显示正常；（5）产妇与其家属对本次研究知情。排除标准：（1）具有阴道分娩禁忌证或者母乳喂养禁忌证；（2）瘢痕子宫阴道试产；（3）合并严重脏器功能障碍；（4）合并凝血功能异常或者免疫疾病；（5）伴随感染性疾病或者妊娠期合并症；（6）过敏体质，对研究所用麻醉药物过敏；（7）恶性肿瘤患者。以数字表法随机分为对照组（42 例）与实验组（43 例）。对照组年龄23～35 岁，平均（28.53±3.48）岁；孕前体重指数（BMI）（23.18±2.45）kg/m2；孕周37～41 周，平均（39.08±1.36）周；ASA 分级：I 级25例，II 级17 例。实验组年龄23～36 岁，平均（27.94±3.35）岁；孕前BMI（23.26±2.51）kg/m2；孕周37～41 周，平均（39.12±1.38）周；ASA 分级：I 级27 例，II 级16 例。2 组一般资料比较无明显差异（P＞0.05）。

1.2 方法 产妇产生规律宫缩后予以阴道检查，在其宫口开大2 cm 时即可进入产房，确定无麻醉禁忌后开始镇痛准备。指导其取侧卧位，并且双膝靠近胸部，常规消毒腰背部，然后在L2～3腰椎间隙实施硬膜外穿刺操作，穿刺成功后即进行硬膜外置管，并且使用试验剂量药物——4mL 浓度为1%利多卡因（国药准字号：H31021071，生产厂家：上海朝晖药业有限公司），接着取10mL 浓度为1%罗哌卡因（国药准字号：H20100105，生产厂家：AstraZeneca AB）与舒芬太尼（国药准字号：H20054171，生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司）50μg 加入110mL 浓度为0.9%氯化钠（NaCl）溶液内，并配至121mL，然后取7mL 为首次麻醉使用量，剩余则需注入相应自动给药泵，连接到硬膜外导管，并且设置给药程序如下：间隔时间45min，予以冲击剂量7mL，予以自控剂量6mL，设置锁定时间20min。以此持续给药，至产妇宫口全开，即可停止。等到胎儿娩出，继续对产妇泵入麻醉药物，仔细观察1～2h，保证无异常后即可拔出泵入管。对照组取10mL 浓度为1%罗哌卡因加入110mL 浓度为0.9%NaCl 溶液，将其配至121mL，其他操作同实验组。

1.3 观察指标 比较2 组镇痛指标（镇痛起效时间、维持时间与完全阻滞时间）、产程中（分娩前、第一产程与第二产程）疼痛（NRS）评分及新生儿结局；检测镇痛前与分娩后应激反应指标［超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）］。

NRS 评分范围0～10 分，评分越高表示疼痛越剧烈［5］。采用Apgar 评分评估新生儿结局：分别在产后1min 与5min 进行Apgar 评分评估，总分10 分，轻度窒息：4～7 分；重度窒息：＜4 分［6］。

应激反应指标检测：抽取产妇静脉血4mL，放在肝素抗凝管内，进行离心处理后取血浆样本，以化学比色法进行SOD、MDA 水平检测，试剂盒均由北京伯乐生命科学发展有限公司提供，严格依据试剂盒说明书完成操作过程。

1.4 统计学处理 将数据录入Excel 建立研究数据库，然后用SPSS 19.0 软件进行数据校对与处理，计数资料表示为“例（%）”，以χ2检验；计量资料表示为mean±SD，以t 检验；检验水准α等于0.05。

2 结果

2.1 2 组镇痛指标比较 实验组镇痛起效时间以及完全阻滞时间均明显短于对照组（P＜0.05），维持时间明显长于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 2组镇痛指标比较（min）

2.2 2 组产程中NRS 评分比较 2 组分娩前与第二产程NRS 评分比较无显著差异（P＞0.05）；实验组第一产程NRS 评分明显低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2组产程中NRS评分比较（分）

2.3 2 组产妇应激反应比较 2 组镇痛前应激反应指标无显著差异（P＞0.05）；实验组分娩后SOD 水平明显高于对照组，MDA 明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 2组产妇应激反应比较

2.4 2 组产妇分娩方式与新生儿Apgar 评分比较 实验组中转剖宫产率明显低于对照组（P＜0.05）；2 组产后1min 与5min 新生儿Apgar 评分比较无显著差异（P＞0.05），见表4。

表4 2组产妇分娩方式与新生儿结局比较［例（%）］

3 讨论

相关研究认为，疼痛能提高产妇儿茶酚胺分泌水平，对宫缩产生抑制作用，若未及时使用有效镇痛方式，可能影响延长分娩时间，增加危险性［7］。选择合理镇痛方案，对减轻产妇的分娩过程中疼痛程度具有重要意义。现阶段，临床常通过连续硬膜外麻醉方式实现无痛分娩，其在产妇及其家属中具有较高接受度，已经得到广泛应用［8-9］。连续硬膜外麻醉最常用药物复合模式是罗哌卡因复合舒芬太尼。其中，罗哌卡因属于酰胺类局麻药，具有长效性，可以通过抑制人体内神经细胞钠离子（Na+）通道，有效阻断神经兴奋性以及传导，同时对心肌细胞Na+通道具有较低亲和力，故其全身毒性低，同时不会影响运动神经，使用安全性高。有报道称，在分娩镇痛中可采取0. 08%～0. 20%罗哌卡因，当浓度＜0. 17%时，其产生的运动阻 滞作用较低［10］。本研究选择0. 125%罗哌卡因，相对安全，并且PCA 泵给药模式能够降低麻醉药用量。除此之外，硬膜外注射适量罗哌卡因，可以降低其所具有的中枢神经毒性，从而减弱对胎盘血流情况及新生儿呼吸所致不良影响，达到保护母婴健康目的［11］。舒芬太尼属于人工合成的一种阿片类药物，具有较高脂溶性，并且分布容积小，通常清除半衰期短，其在人体内蓄积少，用于麻醉可控性好。相较于芬太尼，其阿片受体亲和力更高，为芬太尼家族成员内镇痛功效最强药物，具有起效快的特点，镇痛作用强，同时持续时间长，对于维持术中人体血流稳定性效果更好［12］。采取硬膜外注射方式予以舒芬太尼，可以提高麻醉效果，降低其临 床用量，并且减小药物毒副作用，增加用药安全性。此外，舒芬太尼硬膜外一般吸收入血量低，故罗哌卡因复合舒芬太尼进行分娩镇痛，不会严重影响到新生儿［13］。本研究显示，实验组镇痛起效时间以及完全阻滞时间均明显短于对照组，并且维持时间较对照组显著增加，表明罗哌卡因复合舒芬太尼进行连续硬膜外麻醉，可快速镇痛，减短完全阻滞时间，更利于麻醉维持，获得更好麻醉效果。本研究中，实验组第一产程NRS 评分明显低于对照组，与曹冬如等［14］研究观点相符。可能由于罗哌卡因复合舒芬太尼能够有效增强镇痛效果，同时阿片类药物未对子宫收缩产生抑制作用。分娩疼痛能够诱发机体应激反应，如果应激反应过度，则会直接损伤组织，对产妇子宫收缩造成影响，增加体力消耗，造成血流动力学异常，提高产妇心脑血管病以及胎儿宫内窘迫几率，延缓母体产后恢复［15］。SOD 具有清除氧自由基作用，其在维持氧化反应动态平衡中发挥着重要作用。MAD 属于脂质过氧化物代谢反应终产物，可以间接反映人体氧自由基释放以及清除情况。本研究中，实验组分娩后SOD 水平明显高于对照组，MDA 明显更低，表明该麻醉用药方式可更好改善产妇应激反应。可能与罗哌卡因复合舒芬太尼镇痛效果更好，减轻了产妇不良情绪以及交感神经兴奋有关。本研究中，实验组中转剖宫产率明显更低，2 组新生儿Apgar 评分比较无显著差异，与李冰等［16］研究观点一致，说明罗哌卡因复合舒芬太尼可提高自然分娩率，并不会对新生儿结局产生较大影响。关于对分娩方式的影响，可能由于该复合用药麻醉方式可更有效阻断母体T10 以上子宫体相应运动神经，减弱了子宫颈、盆底处于阴道肌力，使得宫颈迅速扩张，有利于胎头下降。关于安全性，主要因为舒芬太尼相关代谢产物基本不具备药理活性，故使用时不必过分担忧其对新生儿造成的不良影响。

综上，在产妇镇痛中采取罗哌卡因复合舒芬太尼连续硬膜外麻醉方式，能获得更好麻醉镇痛效果，降低产妇应激反应及中转剖宫产率，安全性高，不会对新生儿结局产生严重影响。