2.5%碳酸氢钠骨髓腔冲洗对股骨柄置入时血流动力学的影响

陈安基，高建新，刘小燕，张治明，赵 昀，吴 郴

（1.湖南师范大学附属长沙市妇幼保健院，长沙 410007，2.湖南省胸科医院，长沙 410013，3.郴州市第一人民医院，郴州 423000）

我国老年化程度日益加重，外伤导致的髋关节手术越来越常见［1］。在髋关节置换手术中，需要将股骨柄置入股骨髓腔内，稳定的股骨头是手术后关节功能的重要保证［2-3］。因此，手术中常常要求假体必须严密贴合骨髓内壁，才能保证股骨头假体的稳定［4］，骨髓腔内的骨髓样脂肪常被认为是导致心血管意外的主要原因［5］，我们设想，用碳酸氢钠作为骨髓腔内的冲洗液，可以减少血流动力学波动。为了证实上述设想，特意设置了本临床观察。

1 资料与方法

1.1 资料 在获得得医院伦理委员会许可后（伦理许可号：2018015），选择2019 年12 月～2020 年10 月间择期在我院接受椎管内麻醉下行髋关节置换术的患者作为本次临床研究的对象，纳入标准：年龄55～85 岁，神志清楚，ASA II-III，体重指数（BMI）23～28 kg.cm-2，无椎管内麻醉相关禁忌症，无中心静脉置管禁忌症。排除标准如下：拒绝椎管内麻醉和中心静脉置管，麻醉效果不佳或麻醉平面过高，手术时长大于2h，手出血大于400mL，未能预计的特殊情况。

1.2 方法 所有患者均按照择期手术标准进行手术前准备。患者平车从病房送入手术间。开放静脉通道，静脉平稳滴入平衡液。以N9 多参数监护仪（迈瑞，深圳）常规心电图ECG，脉搏氧饱和度（SpO2）监测，持续监测动脉血压。鼻导管吸氧，行右侧颈内静脉穿刺，置入7F双腔静脉导管，持续监测CVP。B 超引导下行患侧髂筋膜阻滞。使患者呈侧卧位，暴露背部皮肤，消毒后，行单次腰麻（2.5mL 的15mg 盐酸罗哌卡因），患者保持侧卧体位并以支架辅助固定，不留置导尿管。关节置管手术常规铺巾，行侧入路的股骨头置换术。在准备冲洗骨髓腔时，对接受手术的患者进行随机分组：碳酸氢钠组（SB 组）使用的是2.5%碳酸氢钠溶液500mL 冲洗（5%碳酸氢钠250mL+生理盐水250mL 配比），生理盐水组（NS 组）使用生理盐水500mL 进行冲洗。冲洗完毕后，置入合适大小的生物型股骨柄。严密观察扩骨髓腔以及股骨柄置入时生命体征的变化，包括：心率HR，有创动脉平均压MAP，中心静脉压CVP，SPO2，严格调控心率血压，询问观察患者是否有胸闷胸痛等感受。手术结束后行，患者带静脉镇痛由平车送回关节外科病房。次日抽血查白细胞数。

1.3 观察指标和时间点 （1）手术中的CVP HR，MAP的变化，手术前后血常规白细胞计数情况。（2）记录手术历时，出血量，输液量。（3）观察时间点设定为：开放骨髓腔时（T0），扩张骨髓腔结束时（T1），骨髓腔冲洗结束时（T2），股骨假体柄置入稳定时（T3），股骨头假体复位关节囊关闭完成时（T4）。不同时间点所得数据均以T0 所测数据为基础值进行标准化处理（Tn/T0），计算偏移程度。

1.4 统计学处理 使用GraphPad Prism 8 作为本次试验的分析软件。计量资料以均数±标准差表示。生命体征使用重复测量方差分析，在组间各个时间点使用独立样本t 检验。手术前后白细胞计数变化以独立样本t 检验。性别、胸闷等计数资料以n（%）表示，使用卡方检验。P＜0.05，认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者在人口学资料 手术历时，出血量，输液量无统计学差异，SB 组术后白细胞数量增加程度明显低NS 组（P＜0.05）。如表1 所示。

表1 两组患者人口学资料和手术相关情况的比较

2.2 血流动学改变情况 手术中，CVP，HR，MAP， 均有一定的波动。SB 组在股骨柄置入时具有更稳定的血流动力学表现，P＜0.05，如图1 中 a，b，c 所示。

图1 股骨柄置入过程中血流动力变化CVP 中心静脉压；HR 心率；MAP，有创平均动脉压 *P＜0.05

3 讨论

本次临床观察的主要结果显示，在股骨骨髓腔置入股骨假体柄时，其引起的CVP 升高，HR 加快，MAP减低等血流动力学参数，在SB 组均表现更加稳定。这表明，和生理盐水比较，使用2.5%的碳酸氢钠冲洗股骨髓腔，能在此类手术中获得更稳定的血流动力学指标，从而提高了此类手术的安全性。

在本次观察的数据中显示，髋关节手术后，患者术后第一天的其白细胞的计数均有一定程度升高。但是SB 组的改变程度明细低于NS 组，两组之间差异有统计学意义。

骨髓与循环相通，骨髓腔输液可以用于抢救输液［6］。食道超声检查发现，在髋关节手术扩髓和股骨柄填充时，在患者的右心房可以见到大量烟雾状物体形成［7］。骨髓内压增加，骨髓腔内的微小物体（脂肪），在压力的作用下，通过骨髓与血管之间的联系通过右心进入肺循环，表现为CVP 升高，心率增快，血压下降［8］。在本临床观察中也得到了验证，其中SB 组表现较轻，而NS 组表现严重。而骨髓腔内脂肪大量存在，如通过合适的方式清洗脂肪，可减少股骨柄置入过程中的脂肪栓塞等并发症［9］，而碳酸氢钠能够更加有效的清洗各种油脂。本临床试验中，2.5%的碳酸氢钠作为冲洗液达到了减少血流动力学波动。白细胞计数的差别，提示SB 组进入循环的脂肪可能低于NS 组，与他人的观察结果相似［10］。

综上所述，在髋关节手术中（股骨头置换手术），使用2.5%碳酸氢钠替代生理盐水进行股骨骨髓腔冲洗，使血流动力学趋于稳定，能减轻术后炎症反应。