基于高血压中医证型定量评价颈动脉弹性与PWVES、NLR的相关性
2021-05-13初春赵丽娜李晶
初春,赵丽娜,李晶
(黑龙江中医药大学附属第一医院超声医学科,黑龙江 哈尔滨 150040)
动脉硬化是引起心脑血管疾病的重要原因,它的致病率和致死率也在逐年攀升,导致动脉硬化的原因有很多,其中原发性高血压病(Essential Hypertension,EH)是其主要发病原因之一。动脉硬化(atherosclerosis,AS)的早期弹性功能改变要早于结构变化,所以在血管结构发生改变前预测血管弹性变化,将有助于早期动脉硬化的判定及治疗。基于EH中医证型定量评价颈动脉弹性与PWVES、NLR的相关性,为早期预测和中医辨证施治提供无创的检查方法[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年3月16日—2019年6月23日期间,符合纳入条件的高血压患者均来自我院心内科,共计104例(颈动脉208条),为高血压组(EH组)104例患者的病历资料完善。由两名副主任医师进行辨证,其中肝火亢盛证的年龄平均(45.82±8.40)岁,共计17例;阴虚阳亢证年龄平均(53.07±10.70)岁,共计14例;痰湿壅盛证年龄平均(51.14±10.42)岁;共计29例,气阴两虚证年龄平均(51.75±9.96)岁,共计44例。本研究来自治未病中心的57位健康人群,其年龄平均(52.05±11.33)岁,设定为正常组。
1.2 诊断标准、纳入标准及排除标准
所有患者的高血压的诊断标准来自《2018年中国高血压防治指南》。中医分型分为肝火亢盛、气阴两虚、痰湿壅盛和阴虚阳亢,中医诊断依据参照《中药新药临床研究指导原则》,纳入EH组的患者经二维灰阶扫查排除颈动脉斑块及颈动脉内中膜厚度(IMT)>1.0 mm。须排除继发性高血压、高脂血症、糖尿病、胰岛素抵抗、心功能异常、外周血管疾病和其它严重疾病。
1.3 仪器和方法
1.3.1 仪器
采用Supersonic Airplorer法国声科的多普勒超声诊断仪,其内置UltraFast极速成像技术,帧频20 000 Hz,频率为6~9 MHz,探头SL10-2 MHz。
1.3.2 超声检查
嘱病患呈平卧位,充分暴露出颈部。在二维灰阶下进行动态扫查,先横向后纵向,观察双侧颈总、颈内动脉近段至远段,颈外动脉主干及分支。
1.4 观测指标
1.4.1 PWV
首先采用二维灰阶模式,探头置于颈动脉长轴最大切面,尽量使探头长轴与血管最大切面平行,显示清晰的颈动脉前后壁的内-中膜,测得PWV。启动PWV模式:将探头放置于感兴趣位置,调节增益,带图像稳定后点击“PWV”键,图像采集需要2 s,该过程中探头位置保持稳定,不可加压,直到图像处理完毕,探头全程不可离开患者,直至采集完成。测BS、ES值:颈动脉收缩期起始时PWV(beginning of the systole,BS)及收缩期结束时PWV(ending of the systole,ES)数据不超过BS和ES的15%用△表示,视作数据具有可信性。
1.4.2 检查者的基本资料
根据《中国高血压防治指南2018》测量收缩压(SBP)和舒张压(DBP)[2]。测定血常规,用EDTA-k2抗凝真空管采集静脉血2 mL采用全自动血细胞分析仪XE-5000进行测定,取中性粒细胞计数(NE),淋巴细胞计数(LY)得出NLR(中性粒/淋巴细胞比率)。
1.5 统计学方法
2 结果
2.1 两组间SBP及DBP比较
见表1。57例正常组与104例高压组在收缩压与舒张压水平的对比中,表现出了明显的统计学差异(P<0.01)。
表1 正常组和EH组SBP及DBP的比较
2.2 两组间BS、ES和NLR水平比较
正常组与高血压患者颈动脉BS、ES声像图如图2所示。EH组的患者在与正常组的NLR水平、BS、ES速度比较上,三者分别高于正常组,其中BS有统计学意义(P<0.05),NLR、ES有显著统计学意义(P<0.01),见表2。
图2 正常组与高血压患者颈动脉BS、ES声像图
表2 正常组和EH组NLR、ES、BS水平比较
2.3 正常组与EH组各中医证型的BS、ES、NLR水平比较
在104例高血压患者中,17例肝火亢盛型高血压病,44例气阴两虚型高血压病,29例痰瘀互结型高血压病和14例阴虚阳亢型高血压病,其中ES水平在肝火亢盛型、气阴两虚型、痰浊雍盛型高血压病中显著高于正常组,差异有统计学意义(P<0.05),BS水平在气阴两虚型高血压病中较正常组有统计学差异(P<0.05)。NLR在四种证型中高于正常组,存在统计学差异(P<0.05),其余各组间无统计学意义(P>0.05),见表3。
表3 正常组与EH组各中医证型的BS、ES、NLR水平比较
2.4 EH组中BS、ES水平与NLR值的相关性分析
经pearson相关性分析,在EH组,PWVES与NLR水平成正相关(P<0.05)。
2.5 NLR、BS、ES在气阴两虚型高血压病的诊断比较
NLR、BS、ES诊断气阴两虚性高血压的价值分析,经ROC曲线分析,NLR特异性为71%,敏感度约为73%,BS的特异性为52%,敏感性约为67%, ES值的特异性86%,敏感性82%,见图1。
图1 NLR、BS、ES预测气阴两虚型高血压病的ROC曲线
3 讨论
EH是一种高发的循环系统疾病,其主要临床表现是血压升高。同时EH亦是引起AS以及靶器官结构及功能改变的高危因素,是导致我国心脑血管疾病患者死因之首,威胁着人类健康和生命。动脉硬化早期主要是血管弹性的改变,持续的高血压状态会损伤动脉血管内膜,促使动脉血管内膜增厚管腔变窄和血管的顺应性降低等,进而引起AS的形成,最终致使靶器官损害。因此,在动脉结构发生改变之前,检测到动脉弹性功能的异常,对指导临床早期诊断及干预有十分重要的意义。AS这一类疾病可累及全身的动脉,是一种慢性、不可控的血管炎性病变[3]。目前临床大多数人认为诱发AS的危险因素有:高血压、高脂血症、吸烟、饮酒、遗传等。EH是导致AS的主要发病因素[4],同时高血压也可合并其他诱因导致动脉硬化。这可能是由于动脉血压升高时血流冲击力大,造成动脉壁机械性损伤或增加内膜通透性而促进脂蛋白进入动脉壁内所致。AS的病理演变过程最初是各种影响动脉血管弹性功能因素的改变最终导致内膜结构改变。即是脂纹及脂斑形成,随着脂纹进一步发展,表面及周围胶原纤维增多,纤维深层细胞变性坏死崩坏形成动脉硬化,最后引起继发性改变。但AS的发病机制尚未明确,所以发病机制的研究始终是医学界的热点, 目前主要的理论有血栓形成学说,脂质浸润学说,炎症反应学说,免疫学说等。其中应用研究较多的理论有炎症反应学说和脂质浸润学说。炎症反应学说的基本点是在AS的形成过程中有多种炎症标志物的出现。有研究表明,中性粒细胞数目增加常与炎症反应的发生和进展及严重水平关系密切;淋巴细胞作为免疫调控屏障,其数目减少与机体应激反应相关。因此中性粒细胞与淋巴细胞比率(NLR)作为组合型炎症标记物的出现,整合了两种白细胞亚型的信息,它很好的免除了在脱水情况下影响绝对值的可能性,同时避免了单一的白细胞亚型的感染,并且时效快、易获取、价格便宜,同其他独立炎性指标相比更具有临床意义[5]。由高血压病所引起的血管损害包含了早期血管功能和结构的变化,其所引起的血管损伤主要在于降低了血管的顺应性。当今,人们越来越关注疾病预防,对于早期动脉硬化的无创检查,PWV作为其中重要一环,被称为检测早期动脉硬化的“金标准”[6]近年来开展的UFPWV,其图像采集频率高达20 000帧/s,它可以保证在每个心动周期的瞬间获取收缩早期脉搏波速度和收缩末期脉搏波速度,并能结合平面波呈像得到每一个心动周期的运动轨迹图[7],应用BS、ES值来预测早期血管弹性,可以评价血管硬化程度,还具备了费用低、无创、安全、无距离误差的优势[6]。在动脉硬化的过程中,慢性炎症反应始终参与其中,这种炎性反应使得单核巨噬细胞进入动脉内膜,从而加快了动脉硬化的形成[8],有研究显示脉搏波的加速与炎症反应关系甚密[9]。
高血压病是西医病名,在中医范畴里可以归纳到为“眩晕”“头痛”等病证[10]。传统医学关于EH中医证型与AS的关系的论述中,张景岳强调因虚致眩之说,指出“无虚不作眩”“虚者居其八九”。朱丹溪更是力倡“无痰不作”之说,指出“肥人头痛是湿痰”,“湿痰生热”可致中风。将痰作为主线,体现了痰湿这一病因与AS的关系。王肯堂在论头痛时也指出:“瘀塞其经络,……郁而生热则脉满,满则痛”;王清任也认识到“气虚血瘀”可致中风。点明了血瘀脉满气逆,络脉瘀阻不畅是发病的一个不可忽视的环节。叶天士认为在情志过极情况下,又可随火窜而有中风晕仆之虞,引起肝阳偏亢。
随着医学技术的发展进益,当今的研究中医学的学者对EH合并颈动脉硬化已做了大量深入细致的研究工作。汪铁铮[11]等学者认为在EH合并颈动脉硬化的疾病中,证型特征多出现虚实夹杂和本虚标实;痰证是其基本病理基础之一。段开俊[12]等学者证实不同中医分型的EH患者常伴有不同水平的血流速异常和颈部脉管重塑,该研究成果中阴阳两虚以及痰湿壅盛的证型多见。张官霖[13]等得出结论:EH归并颈动脉硬化的中医证型不是单纯一种证型,而多以2种以上证型并存,以气虚痰瘀、气虚血瘀为居多,血瘀气阻、痰浊气虚、痰热证、阴虚证为其次。伍倩[14]等提出bapwv可早期发现伴有动脉弹性下降的高血压及其他伴有大动脉病变的患者,bapwv与中医证型有一定的相关性等此类的研究报道。沈玉娇[15]等提出NLR可以作为ACI部分中医证型的分型依据,但不能区分风痰瘀阻和痰热腹实证。目前本研究采用UFPWV技术及NLR探讨早期颈动脉硬化与高血压中医证候特点的相关性分析鲜见报道。
本研究成果发现在组间对比中,NLR、PWVES、PWVBS存在统计学差别。EH组内NLR与四种证型、BS与气阴两虚型、ES与气阴两虚及痰瘀互结型均存在统计学差异。这是由于EH属于本虚标实,早期可因情志失调,气逆上冲;饮食不调,脾虚致使水湿不得良好的运化;肝阴不足,肾阴亏虚引起阴虚阳亢,上述诸多原因最终会导致气血运不畅引起脉络病变,对血管壁造成轻微损伤,使血管的顺应性有所减低,与本研究结果相一致。有研究认为,随着病程的推进,AS也是一种持续的慢性炎症反应过程,该炎症的基础是气虚。气在中医领域被视为精微物质,它可以激发和促进机体发育和维系脏器生理功能,气虚则脉动软弱,阴虚则脉亏而弱,导致气血运行不畅,使得脉络病变加重。本研究中动脉硬化气阴两虚证患者年龄均值约为50岁,随着年龄的增大,机体生理功能下降,造成管壁损伤较其他证型略微严重,血管的顺应性减低。这与NLR、BS、ES与气阴两虚型差异显著的结果相一致。
在上述研究的基础上,我们又将气阴两虚组中具有显著差别的NLR、ES、BS进一步通过ROC曲线分析发现:NLR特异性和敏感度分别为71%、73%,BS的特异性和敏感性分别为52%、67%,ES值的特异性和敏感性分别为86%、82%。因此,NLR、ES可早期对气阴两虚型EH引起的动脉弹性减低进行预测。结合国际多中心CAR-PWV Study结果得到的正常参考值(PWVES:总体7.02±1.79;其中50~59岁男性7.94±1.59;50~59岁女性7.96±1.76),本研究同等状态下我们所得出结果PWVES为8.57±1.72,对临床有一定的应用价值。
综上所述,通过本次研究可以得出PWVES、NLR在早期高血压动脉硬化中医辨证中具有临床应用价值,尤其对气阴两虚引起的高血压动脉硬化的早期预测提供量化指标。