基于真实世界研究益肾止衰颗粒对CKD 3～4期患者蛋白尿及尿足细胞的作用

兰天鹰，姚东升，王骆冰，黄迪，高建东，王琛，叶朝阳，吴锋

(上海中医药大学附属曙光医院肾内科，上海 201203)

慢性肾功能衰竭(CRF)是各种慢性肾脏疾病(CKD)持续进展的必然结果，终末期肾病(ESRD)是CRF发展的最终结局，其发病率逐年增长，肾脏替代治疗费用昂贵。蛋白尿不仅是大多数CKD的主要临床表现，也是促进CKD肾功能持续恶化进展的重要独立危险因素。因此，缓解蛋白尿是临床上治疗早、中期CRF重要的治疗目标之一。

益肾止衰颗粒(原名:肾衰冲剂)是上海中医药大学附属曙光医院的院内制剂，已有的临床及实验研究均证实，益肾止衰颗粒具有延缓慢性肾衰进展的作用[1-4]。近几年的研究发现，益肾止衰颗粒可能对慢性肾衰的蛋白尿有一定的缓解作用。周圆等应用随机对照研究的方法，观察肾衰Ⅱ号方(益肾止衰颗粒+川芎、桃仁)治疗CKD 3～4期的患者，发现肾衰Ⅱ号方组24 h尿蛋白定量较治疗前有下降，但无统计学差异(P>0.05)；与对照组(西医一体化治疗)比较24 h尿蛋白定量有显著降低(P<0．05)[5]。谢婷婷等用益肾止衰颗粒治疗单侧输尿管结扎(UUO)慢性肾衰模型大鼠，发现与模型组相比，益肾止衰颗粒组大鼠24 h尿蛋白定量有所下降，但差异无显著意义(P>0.05)[6]。周圆等应用单中心的开放性随机对照研究方法观察益肾止衰颗粒对局灶节段硬化性肾炎CKD4期患者的作用，证实在延缓肾衰进展的同时，明显降低了24 h尿蛋白定量(P<0．05)，无论是治疗组治疗前后比较还是与对照组(尿毒清组)相比[7]。

足细胞功能障碍是多种CKD蛋白尿发生和肾脏病恶化进展的重要病理学改变，包括微小病变(MCD)、局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)、膜性肾病(MN)和塌陷性肾小球病[8]。足细胞损伤导致足细胞从肾小球基底膜上脱落，足细胞数量和密度减少。当足细胞丢失达到一定程度时，引起肾小球基底膜裸露，毛细血管袢塌陷，破坏肾小球滤过屏障，导致大量的蛋白从滤过膜漏出，从而形成蛋白尿。本次试验我们基于真实世界的研究，采用自身对照设计，进一步观察益肾止衰颗粒对慢性肾衰CKD3～4期患者蛋白尿及尿足细胞的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象为来自上海中医药大学附属曙光医院肾内科诊断为CKD3～4期的病人。自2018年1月—2019年12月，共收集到随访资料完整的纳入观察患者163例。其中男性86例，女性77例；平均年龄(56±15)岁；病程(60±58)月。CKD3期患者84例，CKD4期患者79例，平均肾小球滤过率(eGFR)(33.83±15.16)mL/min。引起慢性肾衰的原发病中，慢性肾炎62例，糖尿病30例，高血压病45例，其它(痛风、慢性小管间质性肾炎、过敏性紫癜、结缔组织病等)26例。

1.2 纳入及排除标准

CKD的诊断及分期按照美国2002年NKF-K/DOQ指南。

1.2.1 纳入标准

①诊断为CKD3～4期的患者；②24 h尿蛋白定量0.5～3.0 g；③中医辨证为脾肾两虚、浊毒内蕴。

1.2.2 排除标准

①妊娠妇女；②重度水肿；③血钾>5.1 mmol/L。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法

本研究为单中心的开放性临床观察。所有患者接受为期24周的治疗观察，每12周随访1次。所有患者在原有治疗基础上加用益肾止衰颗粒(由上海中医药大学附属曙光医院制剂室提供，批准文号:沪药制字05100455，10 g/包)，每日3次，每次1包。益肾止衰颗粒由党参、丹参、制附子、仙灵脾、黄连、制大黄、虫草菌丝组成。

1.3.2 观察指标及方法

患者于治疗前及治疗后第12、24周留取血尿标本，检测肾功能、24 h尿蛋白定量(24 UTP)、尿足细胞标志蛋白podocalyxin(PCX)。观察指标由本院检验科生化室及免疫室检测，估算的肾小球滤过率(eGFR)由MDRD研究方程计算。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 益肾止衰颗粒对肾功能的影响

在24周的随访期内，eGFR有逐步升高的趋势。与基线相比较，12周时eGFR升高无统计学意义；在24周时，eGFR从(33.83±15.16)mL/min升高到了(36.84±14.82)mL/min，具有统计学意义(P<0.05)，见表1。益肾止衰颗粒具有保护肾功能，延缓慢性肾衰的作用。

2.2 益肾止衰颗粒对蛋白尿的影响

在24周的随访期内，24 h尿蛋白定量逐渐下降。与基线相比较，12周时24 h尿蛋白定量下降无统计学意义；在24周时，24 h尿蛋白定量从(1.64±0.89)g下降到了(1.19±0.72)g，下降有统计学意义(P<0.05)，见表1。益肾止衰颗粒具有降低蛋白尿的作用。

2.3 益肾止衰颗粒对足细胞的影响

在24周的随访期内，尿PTX逐渐降低。与基线相比较，12周时尿PTX下降无统计学意义；在24周时，尿PTX从(4.02±0.75)ng/mL下降到了(2.28±0.61)ng/mL，具有统计学意义(P<0.05)，见表1。益肾止衰颗粒具有减少尿足细胞丢失，保护足细胞的作用。

表1 各随访期eGFR、24 UTP、尿PTX的水平

3 讨论

蛋白尿是多数CKD的主要及特征性的临床表现，同时也是促进CKD 1～4期肾功能恶化进展的独立危险因素。Coresh J等对慢性肾病预后联盟(CKD-PC)中28个队列数据(693 816例)的分析发现，白蛋白尿的变化始终与终末期肾病的风险相关，尤其在白蛋白尿增加的情况下，白蛋白尿变化作为终末期肾病的替代终点具有流行病学证据的强烈支持[9]。即使进入慢性肾衰阶段肾功能严重受损后，蛋白尿仍具有重要意义。进一步对慢性肾衰(CKD4期)患者(185 024例)的分析表明，较高的白蛋白尿对于肾移植、心血管事件和死亡来说都是一个独立的危险因素和预测因素[10]。国内一项针对IgA肾病(703例，CKD1～4期)患者平均随访时间为45个月的观察研究表明，与以往研究相同，蛋白尿和高血压依然是目前IgA肾病患者肾功能减退和终末期肾病的主要危险因素；但与以往研究不同的是，由于目前对IgA肾病更积极的治疗，包括肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制剂和免疫抑制剂的使用，使得本研究与以往几个大型研究相比，虽然蛋白尿和肾功能的基线相似，但患者尿蛋白减少更显著，进一步减缓了肾功能的下降速度[11]。但是，一旦CKD进入慢性肾衰阶段，由于受到肾功能减退和肾脏纤维化的影响，大量蛋白尿的治疗受到明显的限制，并且疗效不佳，包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及其受体拮抗剂(ARB)、激素和免疫抑制剂。在上述IgA肾病的研究中，195例伴有肾功能损害或快速肾功能下降的患者中，即使是加用了激素和免疫抑制剂(如来氟米特、环磷酰胺、霉酚酸酯)，其中也只有40.5%的患者取得了蛋白尿缓解的效果。

中医学认为慢性肾衰可归属于“虚劳”“关格”“溺毒”等病范畴，主要病变部位为肾，同时涉及五脏，并且不断进展，发展成五脏气血、阴阳俱损，脏腑功能耗竭，最终导致瘀血溺毒内盛、水湿痰浊瘀滞。中医学认为蛋白属人体精微，藏于肾；体虚失固，再加邪气内侵，扰动精微，虚虚实实，故慢性肾衰蛋白尿经久难愈。益肾止衰颗粒是我科治疗慢性肾衰的常用制剂，具有益肾健脾、扶正泄浊的功效。方中制附子、仙灵脾温补肾阳，冬虫夏草益精髓、补脾肾，党参健脾益气，丹参活血补血，大黄通府泄浊，黄连清热燥湿。临床观察和实验研究发现，益肾止衰颗粒其可以从调节细胞免疫、脂质和钙磷代谢，改善血流动力学，减少细胞外基质增生、保护肾小管功能等方面，抑制肾脏纤维化，延缓慢性肾衰的进展。以往的随机对照临床和实验研究提示，益肾止衰颗粒可能具有一定的降低蛋白尿的作用。

我们从临床实际出发，基于真实世界研究的理念，为满足临床实践的需要，为避免临床研究对象筛选过于苛刻、设计过于理想化，结合以往对益肾止衰颗粒的研究成果，采用自身对照设计的方法。自身对照设计不干预研究者的治疗行为，组间没有个体差异，尊重受试者选择权利，增加医生和患者的积极性、依从性，方案的实施难度较随机对照研究降低。

本研究的观察显示，益肾止衰颗粒能够降低慢性肾衰CKD3～4期患者的蛋白尿，这也可能是益肾止衰颗粒延缓慢性肾衰的作用途径之一。各种原因导致的肾小球滤过屏障结构及功能的改变是肾小球性蛋白尿产生的病理生理基础。足细胞以及血管内皮细胞、肾小球基底膜一起构成了肾小球滤过屏障。健康和一定数量的足细胞对保持正常的肾小球滤过屏障是至关重要的。早期不被注意的尿中足细胞丢失就预示着由肾小球滤过屏障破坏导致的尿蛋白的流失，以及由于肾单位毁损导致的肾功能降低[12]。足细胞进行细胞分裂和修复损伤的能力是有限的,当足细胞损伤丢失超过30%时，持续的非选择性蛋白尿，进行性的肾小球硬化，持续性的肾功能下降随之发生[13]。我们的观察发现，益肾止衰颗粒能够显著降低尿液中足细胞标志性蛋白PTX的浓度，提示益肾止衰颗粒可能具有保护足细胞，减少肾小球足细胞的丢失，从而缓解蛋白尿，延缓慢性肾衰。

总之，我们采用基于真实世界的临床研究显示，益肾止衰颗粒对于慢性肾衰CKD3～4期的患者，具有减少尿足细胞的丢失，降低蛋白尿，保护肾功能的作用。