畅气通络点穴法治疗非特异性下腰痛的临床观察

吴树旭， 黄俊霖， 郭俊彪

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510370；2.广东省中医院芳村分院骨科，广东广州 510370）

下腰痛（low back pain，LBP）指腰骶背部的疼痛不适，肌肉紧张以及活动僵硬等症状。下腰痛极为常见，75%的人在其一生中必然会罹患该疾病[1]，其中，22% ～65%的患者每年发作1 次[2]。85%以上的下腰痛无明确病因而被定义为非特异性下腰痛（non-specific low back pain，NLBP）[3]。肌筋膜激痛点（myofascial trigger points，TrPs）活化所导致的肌筋膜疼痛综合症是NLBP 的重要发病机制[4]。NLBP 属于祖国医学“腰痛”的范畴。源于峨眉派功法的“畅气通络点穴法”可缓解腰痛症状并提高患者腰椎活动功能[5-6]。该方法作用于督脉、膀胱经诸穴位，可能与抑制TrPs 活化相关。超声检测TrPs 剪切波弹性模量（shear wave elastic modulus）可用于鉴别TrPs 与周围正常软组织，评价TrPs局部硬度与弹性，为评价NLBP的治疗效果提供客观可视化依据[7]。本研究对比了畅气通络点穴法与常规按摩手法对NLBP的治疗效果，并尝试通过腰部活化TrPs 的剪切波弹性模量分析“畅气通络点穴”治疗NLBP的可能机制，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2019 年1 月到2020 年1 月在广东省中医院芳村分院骨科病房及门诊收治的94 例明确诊断为NLBP的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各47例。本研究获广东省中医院伦理委员会审议通过。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照美国临床指南中NLBP的诊断标准制定[8-9]。（1）慢性下腰痛不适病程持续6个月以上；（2）腰部疼痛不适不伴下肢放射痛，直腿抬高试验阴性；（3）影像学检查无腰椎器质性病变。

1.3 纳入标准

①符合上述NLBP的诊断标准；②年龄在18 ～60 岁之间；③入院前1 个月未接受过任何治疗；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①有严重内科疾病或精神异常不能坚持治疗的患者；②妊娠期或哺乳期妇女；③既往有腰椎外伤史或手术史的患者；④有出血倾向的血液病患者；⑤手法部位有严重皮肤损伤或皮肤病的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组

给予常规推拿按摩治疗，参照《推拿手法学》[10]中操作规范综合运用按法、揉法、推法、㨰法等传统推拿理筋手法按摩疼痛区。具体操作如下：术者先用掌根按揉局部痛点，按揉时长5 min，然后，施以㨰法自上而下作用于痛点周围区域，时长为5 ～10 min，再用掌根推法自上而下地推按，时长约5 min。上述手法施用完毕后，用拇指重点点按患者压痛处，时长约5 min。每次治疗约30 min。每周治疗3 ～4次。

1.5.2 观察组

在对照组治疗的基础上，给予畅气通络点穴法治疗，具体操作如下：（1）俯卧扳肩法：患者取俯卧位，治疗者手部置于患者第3、4 胸椎棘突并托住患者肩部，使该肩部尽量后伸，在后伸的同时从上往下推胸椎，时间为2 ～4 s。左右各1 次，时间为1 min。（2）俯卧扳腿法：患者取俯卧位，治疗者手部置于患者第3、4 腰椎棘突，并将治疗者手部同侧大腿根部托起，使该下肢尽量后伸，并从上往下推腰椎，持续时间为2 ～4 s。左右各1 次，时间为1 min。（3）按压棘突：双手叠按于患者第1胸椎棘突到骶部，从上往下按压3遍，循序渐进增加力量，不可重力下压，力量大小为手掌触到棘突无明显疼痛感即可，时间为1 min。（4）拇指揉捻：医者先定位到患者的腰3横突，然后，以右手拇指吸定该处，揉捻时循序渐进地增加力量，令患者该处产生轻微的痛觉即可，时间为6 min。（5）推棘突：治疗者用掌根推腰椎棘突，以治疗者自觉棘突被推动即可，循序渐进地增加力量，以手下棘突有微动感为度，时间为2 min。（6）按揉骶棘肌：从上往下按揉骶棘肌3 遍，循序渐进地增加力量，以患者自觉腰部肌肉受压后紧张且无明显疼痛感为度，本侧与对侧都进行操作，时间为2 min。每次治疗时间约30 ～40 min，每周治疗3 ～4次。

1.5.3 疗程

2 周内治疗7 次为1 个疗程。2 组患者均治疗1 个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分法

分别于治疗前后对2组患者TrPs进行总体疼痛评价，采用VAS 评分评估2 组患者的疼痛程度[11]。使用一条长约10 cm 的游动标尺，一面标有10 个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端。0 分表示无痛，10 分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。0 ～2 分：表示舒适；3 ～4 分：表示轻度不舒适；5 ～6 分：表示中度不舒适；7 ～8 分：表示重度不舒适；9 ～10分：表示极度不舒适。

1.6.2 Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评分

分别于治疗前后采用ODI 评定患者的腰部关节活动情况，评分为0 ～50 分。其中包括疼痛强度、个人生活自理能力（洗漱、穿脱衣服等）、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活及旅行等10 项内容。每一项各有6 个备选答案，分值为0～5 分，0 分表示无任何功能障碍，5分表示出现明显功能障碍。将10个项目的答案相应得分累加后，计算其占10 项最高分（50 分）的百分比，即为0swestry功能障碍指数，得分越高说明患者功能障碍越严重[12]。

1.6.3 超声检测TrPs剪切波弹性模量

根据《肌筋膜疼痛与功能障碍：激痛点手册》[13]所描述的方法，在腰大肌、腰方肌、髂肋肌、臀中肌、臀大肌中标记3个与腰部疼痛相关的活化TrPs，在治疗前后，分别测量2 组患者标记TrPs 的剪切波弹性模量，并记录其均值、最小值及最大值。评价活化TrPs 具体方法如下：存在可触及的条索带；条索带中存在过度的应激点；按压条索带可导致局部的震颤。以上评价方法评价者间可信度为0.84 ～0.88[14]。在标记区域放置一个定量分析取样框（Q-box），见图1。每个激痛点位置重复测量3次，取均值作统计分析。

图1 超声测量腰部TrPs弹性模量示意图Figure 1 Schematic diagram of ultrasonic measurement of elastic modulus of lumbar TrPs

1.7 疗效判定标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[15]进行评定。治愈：局部疼痛基本消失，腰部活动度基本正常，直腿抬高试验阴性；显效：局部疼痛大部分缓解，腰部活动度改善明显；好转：局部疼痛微微减轻，腰部活动度稍改善；无效：临床症状与治疗前无明显好转甚或恶化。愈显率=（治愈例数+显效例数）/总病例数×100%。

1.8 统计方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t 检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者基线资料比较

治疗组47例患者中，男27例，女20例；年龄38 ～76岁，平均（56.21±1.39）岁；病程2 ～6年，平均（4.01±0.44）年；体质量指数为18 ～24 kg·m-2，平均（22.94 ± 2.13）kg·m-2。对照组47 例患者中，男25 例，女22 例；年龄33 ～71 岁，平均（56.00±2.14）岁；病程2 ～6年，平均（4.32±0.32）年；体质量指数为18 ～23 kg·m-2，平均（22.10±1.94）kg·m-2。2组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2 组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2 组患者治疗前后TrPs的VAS评分比较

表1 结果显示：治疗前，2 组患者TrPs 的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的TrPs 的VAS 评分明显改善（P＜0.05），且观察组在改善TrPs 的VAS 评分方面均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 2 组患者治疗前后Oswestry 功能障碍指数评分比较

表2 结果显示：治疗前，2 组患者Oswestry 功能障碍指数评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的Oswestry功能障碍指数评分明显改善（P＜0.05），且观察组在改善Oswestry 功能障碍指数评分方面均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组非特异性下腰痛（NLBP）患者治疗前后肌筋膜激痛点视觉模拟量表（VAS）评分比较Table 1 Comparison of VAS scores of myofascial pain points between the two groups of patients with NLBP before and after treatment （±s，分）

表1 2组非特异性下腰痛（NLBP）患者治疗前后肌筋膜激痛点视觉模拟量表（VAS）评分比较Table 1 Comparison of VAS scores of myofascial pain points between the two groups of patients with NLBP before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

?

表2 2组非特异性下腰痛（NLBP）患者治疗前后Oswestry功能障碍指数评分比较Table 2 Comparison of Oswestry disability index scores between the two groups of patients with NLBP before and after treatment （±s，分）

表2 2组非特异性下腰痛（NLBP）患者治疗前后Oswestry功能障碍指数评分比较Table 2 Comparison of Oswestry disability index scores between the two groups of patients with NLBP before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

?

2.4 2 组患者临床疗效比较

表3 结果显示：观察组愈显率为95.74%（45/47），对照组为78.72%（37/47）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 2 组患者治疗前后超声检测TrPs 剪切波弹性模量比较

表4 结果显示：治疗前，2 组患者超声检测TrPs 剪切波弹性模量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的超声检测TrPs 剪切波弹性模量均值、最大值、最小值均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善超声检测TrPs 剪切波弹性模量均值、最大值、最小值方面均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。2 组患者超声检测TrPs 剪切波弹性模量治疗前后差值比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表3 2组非特异性下腰痛（NLBP）患者临床疗效比较Table 3 Comparison of the clinical curative effect in the two groups of patients with NLBP [例（%）]

表4 2组非特异性下腰痛（NLBP）患者治疗前后超声检测TrPs剪切波弹性模量比较Table 4 Comparison of the shear wave elastic modulus of TrPs between the two groups of patients with NLBP before and after treatment （±s，kPa）

表4 2组非特异性下腰痛（NLBP）患者治疗前后超声检测TrPs剪切波弹性模量比较Table 4 Comparison of the shear wave elastic modulus of TrPs between the two groups of patients with NLBP before and after treatment （±s，kPa）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.01，与对照组比较

时间治疗前治疗后治疗前后差值项目最大值最小值均值最大值最小值均值最大值最小值均值对照组90.44±4.52 30.85±5.00 60.50±6.20 77.06±4.00 28.00±5.26 52.65±5.40 13.40±5.96 28.00±5.25 7.85±8.22观察组87.80±7.04 31.22±4.53 58.17±5.83 65.77±5.64①②18.90±4.42①②41.60±6.00①②22.64±8.41②18.91±4.41②16.60±7.45②T/Z值1.32-0.67-1.50 6.09 5.72 0.30 4.93-0.43 4.31 P值0.19 0.50 0.14＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 讨论

下腰痛是现代社会影响健康的主要问题之一。由于该病多发于青壮年劳动力，严重影响了患者的工作与生活，对社会也造成了严重的经济负担[16-17]。85%以上的下腰痛为非特异性下腰痛（Non-specific Low Back Pain，NLBP）[3]。NLBP的治疗方法包括卧床休息、康复锻炼、药物治疗、理疗、神经阻滞、射频热凝、神经冷冻等治疗[18]。由于缺乏生理病理学特征的研究支持，目前，针对NLBP 尚无公认的特异性治疗方法[19-20]。本研究初步验证了“畅气通络点穴法”对NLBP症状与功能的改善作用；同时，借助超声技术进一步探讨了该方法治疗NLBP的作用机制可能与降低TrPs的剪切波弹性模量有关。

TrPs是导致包括NLBP在内的多种肌筋膜疼痛综合症的重要机制[4，21]。TrPs 是位于骨骼肌紧绷带中的散在、局灶性、高度易激惹的点，其形成可能与局部能量消耗和血运障碍相关，分为活化TrPs与潜在TrPs。其中，TrPs活化与多种因素慢性下腰痛密切相关[22]，如椎板切除术后疼痛综合症[23]与腰椎间盘突出症[24]。在NLBP 中，TrPs 活化同样扮演了重要的角色。JUAN 等[25]研究发现，活动性TrPs 活化与NLBP 腰部局部疼痛以及牵涉痛相关，其中，疼痛强度与活化的TrPs 数量相关；与健康人群相比，下腰痛患者腰方肌、髂肋肌、梨状肌、臀中肌中TrPs 数量存在显著的差异。现有文献表明，针对TrPs 的治疗能够减少活化TrPs 数量，同时缓解LBP的症状[26]。

NLBP 属于祖国医学“腰痛”的范畴。《素问·举痛论篇第三十九》描述到“经脉流行不止……气不通，故卒然而痛。”而《景岳全书·腰痛》进一步解释道“腰为肾之府，肾与膀胱为表里，在经属太阳，在脏属少阴。”强调了膀胱经络病变为腰痛的主因，足太阳膀胱经经络气血不通，而致腰部疼痛，实属经脉阻断而气滞血瘀，循行不畅，不通则痛。我们在临床中发现，源于峨眉派功法的“畅气通络手法”，以独到的手法对多种病因导致的腰部疼痛进行按摩推拿，可缓解临床症状，提高腰椎功能[5-6]。畅气通络法以“畅气为本”，气为血之帅，气畅则血通，气通则百通，施治中始终注重补气、调气、畅气之要；“通络为要”是指经络为内联脏腑外络肢节，经脉者，所决生死，处百病，调虚实，不可不通。该方法以点、按、推、揉等手式为要，特别重视“五线”区督脉、膀胱经诸阳经的重点推拿，扶阳益气、振奋阳气，调节全身机能[27-28]。

TrPs 的形成与局部能量消耗和血运障碍相关，现代医学研究发现，按压TrPs 可达到增高局部温度，改善局部组织的微循环，加快氧气的输入与炎性物质的代谢，减少活性TrPs 数量的作用[29-30]。有研究表明，中医穴位和TrPs，其解剖位置的相似度为92%，而中医经络和TrPs 的牵涉痛发生走形相似度为76%[31]。中医传统的阿是穴，虽然与TrPs 在描述上相似，但它们对肌肉筋膜疾病的作用机制存在一定的差异[32-33]。本研究对照组中，针对局部痛点（即“阿是穴”）进行传统手法治疗对NLBP的症状与功能缓解程度弱于观察组；而“畅气通络点穴法”通过针对督脉、膀胱经诸穴位的点、按、推、揉等手法可缓解腰部疼痛，可能与激活的TrPs 数量减少或者活性降低相关。这一结果间接表明NLBP的症状不完全来源于局部“阿是穴”，还可能与周围肌肉中活化的TrPs相关。

目前，已有研究证实了超声下测量激痛点的剪切波弹性模量能够通过可视化的方法诊断TrPs，为NLBP 的治疗效果评估提供了客观的影像学依据[7]。该技术用于TrPs 评估的优势在于：（1）具有较高的观察者间与观察者内的一致性；（2）可视化评估TrPs 有助于进一步通过手法、浮针、干针等手段精确干预与症状相关的TrPs；（3）有助于提高TrPs 的诊断率，初步实现TrPs 的定位分析与定量分析。本研究中“畅气通络点穴手法”治疗可降低腰部活化TrPs 的弹性模量，提示该方法可能缓解了局部肌纤维持续收缩，从而降低了逆转TrPs的活化并改善了NLBP症状。

综上所述，本研究设置前瞻性的随机对照实验初步验证了畅气通络点穴法治疗NPBL的短期临床效果。与此同时，本研究通过超声技术发现降低腰部TrPs 剪切波弹性模量可能是“畅气通络点穴法”治疗NLBP的可能途径，但其远期疗效与具体作用机制尚有待进一步的研究。