火针治疗痛风性关节炎临床研究的Meta分析

刘薇， 皮敏， 胡墅婷， 林少霞

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518033；2.深圳市中医院，广东深圳 518033）

痛风是由于体内嘌呤代谢异常和（或）尿酸排泄障碍而导致的代谢性风湿病。我国痛风患病率达1%～3%，且患病人口的数量逐年增多并逐渐趋于低龄化[1]。临床中发现，致使痛风患者就诊的首要原因是关节的剧烈疼痛，常发生于手、足小关节处，其中，第1跖趾关节最为多见，其次，可表现为踝、膝、腕、肘等较大关节的红、肿、热、痛症状[2]，此即为关节的炎性病变。随着痛风的病情进展，关节炎的发作频率升高，受累关节增多，严重者出现关节破坏或并发肾脏疾病[3]。目前，西医用于控制痛风性关节炎急性发作的一线药物包括秋水仙碱、非甾体类消炎药以及糖皮质激素，对处于慢性期的患者使用降尿酸治疗[4]。虽然，以上药物对于治疗痛风性关节炎均有明确疗效，但却存在不良反应多的局限性[5]。因此，寻求有效安全的治疗措施具有重要意义。临床实践证明，中医外治法与西药相比过程安全、疗效明确[6]，其中作为针灸体系中特色治疗手段的火针疗法也在临床中被广泛运用，并取得了显著的成效。本文旨在根据循证医学的理论，对火针与西药治疗痛风性关节炎的随机对照试验进行全面检索与Meta 分析，评价火针疗法对于痛风性关节炎治疗的有效性和安全性，以期为临床治疗方案的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

通过计算机检索中国知网期刊全文数据库（CNKI）、维普期刊数据库（VIP）、万方数据知识服务平台（Wanfang）、中国医院知识总库（CHKD）、中国生物医学文献数据库（CBM）、美国医学在线（PubMed）数据库、Embase 数据库，检索时间为各数据库建库至2020 年3 月。中文检索词以“火针疗法”“关节炎，痛风性”为主题词，以“火针”“淬针”“烧针”“燔针”“痛风”为自由词；英文检 索 词 以“Fire Needle Therapy”“Arthritis，Gouty”为主题词，“Fire needle”“Fire needling”“Gout”为自由词进行检索。

1.2 纳入标准

（1）研究对象：受试者应有明确的痛风性关节炎诊断标准；（2）干预措施：对照组为西药治疗，试验组以火针疗法为主，联合（或不联合）与对照组相同的西药治疗；（3）研究类型：火针治疗痛风性关节炎的所有随机对照研究（RCT）；（4）结局指标：包括总有效率、视觉模拟量表（VAS）评分、血尿酸（UA）含量、症状体征积分、疼痛持续时间、疼痛缓解时间。

1.3 排除标准

（1）试验组中未使用火针疗法或仅将火针疗法作为辅助治疗手段的文献；（2）对照组中包含火针疗法的文献；（3）以同一研究数据重复发表的文献；（4）单纯描述性文献；（5）文献综述、个案报道、专家经验总结；（6）动物实验等基础实验研究；（7）病例数据不完整的文献。

1.4 文献筛选和数据提取

由两位研究员独立进行文献筛选和数据提取：（1）将以上数据库检索所得的文献导入EndNote X9文献管理软件，剔除重复文献；（2）通过阅读标题和摘要，剔除明显不相关的研究；（3）进行全文阅读，根据纳入标准和排除标准进行二次筛选获取所需文献；（4）对纳入文献进行数据提取，内容包括研究者特征（作者姓名和发表年份）、研究对象特征（试验组和对照组病程、干预措施、样本量、疗程、结局指标、不良反应报告、随访）以及方法学特征（随机方式、分配隐藏、盲法、数据完整性、选择性报告、其他偏倚）。两位研究员分别提取结束后进行结果比对，对有歧义的文献进行沟通讨论，如仍无法统一意见则交由第3位评价员决定。

1.5 质量评价

采用Cochrane 协作网提供的风险偏移评估工具对纳入研究的方法学进行风险偏倚评价，需要评价的偏倚项目包括随机分配序列的方法、分配隐藏、盲法、结局数据完整性、选择性报告研究结果以及其他偏倚6个方面，并根据风险偏倚程度做出“低风险”“风险未知”或“高风险”的判断。

1.6 统计方法

采用从Cochrane 协作网获取的RevMan 5.3 软件进行统计学分析。效应模型的运用需根据异质性检验的结果进行选择，如异质性检验结果为P＞0.1且I2＜50%，即认为各研究间异质性在可接受范围内，故采用固定效应模型；如异质性检验结果为P ≤0.1 且I2≥50%，即认为各研究间异质性较大，故采用随机效应模型进行合并分析，并依次将纳入研究进行单项剔除，分别进行新的Meta 分析，找出异质性来源。二分类变量和连续型变量分别以比值比（OR）、均数差（MD）作为效应指标，计算其95%的可信区间（CI），P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 检索结果

根据检索策略，初检得到文献487 篇，其中，中文文献484篇，英文文献3篇。使用EndNote X9文献管理软件剔除重复文献304篇，人工阅读标题及摘要后剔除不相关文献94 篇，二筛阅读全文后根据纳入标准和排除标准最终纳入12篇[7-18]RCT文献，均为中文文献。文献筛选流程详见图1。

图1 火针治疗痛风性关节炎的文献筛选流程图Figure 1 Flow chart for screening literatures on heated needling for gouty arthritis

2.2 纳入研究特征

2.2.1 一般情况

纳入的12篇[7-18]RCT 文献均为中文文献，发表时间为2007 年至2019 年，其中，8 篇[7-9，11，13-14，16-17]为学术期刊论文，4 篇[10，12，15，18]为学位论文。共计895例痛风性关节炎患者纳入分析，其中，试验组450例，对照组445例。12篇文献试验组和对照组的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

2.2.2 干预措施

12 篇文献均以火针为主作为试验组，其中2 篇[10，15]文献运用火针联合对照组相同的西药作为试验组，其余文献均以单纯火针治疗作为试验组。

2.2.3 穴位选择情况

共计有14 个穴位作为火针治疗主穴。其中，所有纳入研究均以阿是穴（关节肿痛最明显处）为主穴，使用频次为12 次；使用频次为2 次的主穴有3个（行间、太冲、足三里）；使用频次为1次的主穴有10个（陷谷、大都、内庭、大椎、委中、阴陵泉、隐白、解溪、太溪、三阴交）。

2.2.4 结局指标

12 项研究[7-18]均比较了试验组与对照组的总有效率；10项研究[7-10，12-16，18]报告了2组受试者治疗前后UA 含量变化；7 项研究[8，12，14-18]均以VAS 评分评估患者疼痛程度；4项研究[11，12，15，17]对比了2组治疗对应的疼痛缓解时间；3项研究[12，15，17]对比了2组治疗对应的疼痛持续时间；2项研究[12，17]比较了2组患者各症状体征的积分改变情况。纳入的各研究基本特征详见表1。

2.3 纳入文献质量评价

纳入的文献中，4 篇[14-17]采用随机数字表法，1 篇[18]运用随机数字软件，4 篇[10-13]为简单随机分配，其中1 篇[18]具体描述为住院号随机，其余3 篇[7-9]均仅表述为随机分配而未具体明确随机方式。12 项研究均未对分配隐藏及盲法实施进行描述。仅有1项研究[12]描述了病例脱落，为试验组脱落2例，对照组脱落3例，5例患者脱落原因均为根据病情需增加其他治疗措施。所有研究均完整报告了预先设定的结局指标，均未引入其他偏倚来源。纳入文献的质量评估情况详见图2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率

纳入的12篇文献[7-18]均以总有效率作为结局指标，试验组450例，对照组445例。异质性检验结果为P=0.65，I2=0%，采用固定效应模型进行合并，最终结果得出OR=3.30，95%CI（2.02，5.38），Z=4.78，P＜0.000 01，表示以火针为主的治疗方案总有效率高于西药治疗。结果见图3。

表1 火针治疗痛风性关节炎的纳入文献基本特征Table 1 Basic features of the included literatures on heated needling for gouty arthritis

图2 火针治疗痛风性关节炎的纳入文献质量评价图Figure 2 The quality evaluation of included literatures on heated needle for gouty arthritis

2.4.2 VAS评分

7篇研究[8，12，14-18]比较了火针治疗组和西药组对痛风性关节炎疼痛程度的影响，试验组240例，对照组239 例，各研究间差异具有中度异质性，P=0.002，I2=71%。采用随机效应模型，两组差异具有统计学意义（Z=7.40，P＜0.000 01），提示与西药治疗相比，单纯火针或火针联合西药治疗更有利于减轻痛风性关节炎患者的疼痛程度。对以上7 项研究采用逐项剔除的方法进行敏感性分析，发现旷秋和[8]的研究为异质性来源，剔除后异质性明显减小（P=0.37，I2=8%），分析原始文献，考虑异质性可能与此研究采用改良火针进行试验有关。结果见图4。

2.4.3 UA含量

10 篇研究[7-10，12-16，18]对2 组患者治疗后的UA 含量进行测定，试验组370例，对照组365例，异质性检验（P＜0.000 01，I2=90%），详阅原始文献并依据文献年份、干预措施、火针选穴、随机方式、疗程进行亚组分析，未发现明显异质性来源可能。应用随机效应模型进行合并，结果为MD=-40.20，95%CI（-66.85，-13.55），P= 0.003，提示试验组比对照组在降低UA 含量方面效果更佳。结果见图5。

图3 火针治疗痛风性关节炎总有效率的Meta分析森林图Figure 3 Forest plot of Meta-analysis of the total effective rate for heated needling in treating gouty arthritis

图4 火针治疗痛风性关节炎VAS评分的Meta分析森林图Figure 4 Forest plot of Meta-analysis of the VAS scores for heated needling in treating gouty arthritis

2.4.4 症状体征积分

2 篇研究[12，17]报告了2 组患者的症状体征积分，试验组63 例，对照组62 例。经异质性检验，2 项研究无异质性（P=0.48，I2=0%）。试验组治疗后症状体征积分较对照组低，但结果差异无统计学意义（P=0.81＞0.05）。结果见图6。

图5 火针治疗痛风性关节炎UA含量的Meta分析森林图Figure 5 Forest plot of meta-analysis of the blood uric acid level for heated needling in treating gouty arthritis

图6 火针治疗痛风性关节炎症状体征积分的Meta分析森林图Figure 6 Forest plot of Meta-analysis of the scores of symptoms and signs for heated needling in treating gouty arthritis

2.4.5 疼痛持续时间

3篇研究[12，15，17]报告了痛风性关节炎在治疗过程中的疼痛持续时间，试验组93例，对照组92例。经异质性检验，3项研究无异质性（P=0.48，I2=0%）。采用固定效应模型，合并效应量MD=-1.66，95%CI（-2.09，-1.23），P ＜0.000 01，表明经试验组或对照组的不同方案治疗后，试验组的疼痛持续时间更短。结果见图7。

2.4.6 疼痛缓解时间

4 篇研究[11，12，15，17]报告了2 组痛风患者的疼痛缓解时间，试验组143 例，对照组142 例，4 项研究间无统计学异质性（P=0.23，I2=31%）。采用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示MD =-1.67，95%CI（-1.78，-1.57），P＜0.000 01，表明以火针为主的试验组与西药对照组相比，能更快地缓解患者的疼痛程度，此结果与疼痛持续时间的Meta分析结果相统一。结果见图8。

2.4.7 发表偏倚

根据以总有效率作为结局指标的全部12 项研究[7-18]结果绘制漏斗图。在以合并的OR值所作的垂线左侧分布有5项研究，右侧有7项研究。大部分研究较为集中地分布于漏斗图的中部和上部，3项散在分布于漏斗图下方，基本呈倒置漏斗形，表明无明显发表偏倚。结果见图9。

图7 火针治疗痛风性关节炎疼痛持续时间的Meta分析森林图Figure 7 Forest plot of Meta-analysis of the time for pain duration of gouty arthritis treated with heated needling

图8 火针治疗痛风性关节炎疼痛缓解时间的Meta分析森林图Figure 8 Forest plot of Meta-analysis of the time to pain relief of gouty arthritis treated with heated needling

2.4.8 敏感性分析

本文对所有结局指标，包括总有效率、VAS评分、UA 含量、症状体征积分、疼痛持续时间、疼痛缓解时间，分别进行固定效应模型和随机效

图9 火针治疗痛风性关节炎文献总有效率发表偏倚的漏斗图Figure 9 Funnel chart of publication bias of the total effective rate for heated needling in treating gouty arthritis

3 讨论

痛风性关节炎属于中医学“痹证”范畴。《类应模型的转换，观察2种模型下各指标的结果是否被逆转以判断Meta 分析结果的可信度。结果显示，UA含量合并效应量由-18.05（-25.33，-10.77）变为-40.20（-66.85，-13.55），结果有较大变化，提示UA含量的Meta分析结果可信度低；其余5项结局指标结果无明显改变，可信度较高。结果见表2。证治裁》曰：“痛风，痛痹之一症也……初因风寒湿郁闭阴分，久则化热致痛，至夜更剧。”可见痛风的产生与风、寒、湿、热、瘀相关。对于火针疗法，现代医学研究发现，其对病变部位及相应反应点的刺激，可对组织局部的病理改变如充血、水肿、渗出、粘连、缺血等有显著的改善甚至消除作用，并能通过促进周围组织血液循环和新陈代谢，恢复受损组织的功能[19]。关于火针治疗痹证在祖国医学中早有记载，《灵枢·官针》云：“九曰焠刺，焠刺者茨燔针则取痹也。”《景岳全书》：“凡大结大滞者，最不易散，必欲散之，非借火力不能速也。”可见火针疗法亦适用于痛风性关节炎的治疗。过去许多医家拘泥于火针温热之性，仅将其运用于寒证、经筋病、骨病的治疗上，然而《针聚群英》指出，火针具有引气与发散之功。通过火针疗法，可使壅结的火毒直接外泄，同时利用其通行经脉气血之性，使得火毒随之消散[20]。综上所述，火针疗法具有温通经脉、祛风散寒之功，又有泄热散结之性，辨证为寒证或热证的痛风性关节炎患者均可使用。

表2 固定效应模型与随机效应模型效应指标结果比较Table 2 Comparison of the effective index results for fixed effects model and random effects model

本研究共纳入12 项随机对照试验，其中7 篇文献提示相较于西药组，火针组对于减轻痛风性关节炎的疼痛程度更为显著，4篇提示其可更快速地缓解疼痛，并有3篇表明火针治疗可缩短疼痛持续时间。对于降低血尿酸含量，10 篇表明火针治疗组优于西药组。而2篇文献提示试验组可更有效地改善痛风的不适症状。对于痛风性关节炎的治疗，试验组合并效应量普遍高于对照组，提示以火针为主的治疗方案总体疗效优于单纯西药治疗。3项研究[10，13，18]报告了不良反应的发生情况，其中，火针副作用多为因恐惧心理造成的惧针、晕针，经医师宣教及对症处理后可继续施针；而对应治疗痛风性关节炎的西药副作用多为胃肠道不适、皮疹、瘙痒、肝肾功能异常等。通过详阅纳入文献发现火针的不良反应发生率明显低于西药，提示运用火针疗法治疗痛风性关节炎相对安全。

敏感性分析结果显示，本研究可信度较高，但仍存在以下局限性：（1）纳入的12篇文献中，仅5篇运用了较为严谨的随机方式，其余研究仅描述为简单随机或只有随机字样，所有研究均未描述分配隐藏，且由于火针疗法的特殊性，盲法难以实施，容易导致一定程度上偏倚的产生。（2）所有纳入文献均缺乏对远期疗效的观察，未将复发率这类指标作为疗效评价标准之一，无法明确其长远作用。（3）大部分纳入研究为小样本试验，缺乏代表性，需要增多样本量更利于研究结果接近总体真实性。

火针治疗痛风性关节炎安全有效，且治疗费用较低，在大多数患者的可接受范围之内，为临床治疗痛风性关节炎提供了又一可行方案。期待今后有更多大规模、多中心、高质量的临床随机对照试验结合完善的随访工作对此加以验证。