肝硬化失代偿期患者病因及分级与小肠细菌过度生长的关系研究

范训刚,谢雄娥，周艳华，柴新群

1.洪湖市中医医院普外科，湖北洪湖 433200；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院普外科，湖北武汉 430022

肝硬化失代偿期是指Child-Pugh分级为B级或C级的肝硬化，肝硬化失代偿期患者肝功能严重受损，肝硬化时，患者胆汁酸分泌量减少，肠道蠕动减慢，胃肠黏膜屏障受损，导致病菌更容易从结肠定植于小肠或十二指肠内，造成小肠细菌数量增加，细菌种类改变，引起小肠细菌过度生长[1]。小肠细菌过度生长的发生可能反过来加速肝硬化病程[2]。本文主要探讨肝硬化失代偿期患者肝硬化病因、肝硬化分级与小肠细菌过度生长的关系，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2019年1月洪湖市中医医院收治的178例肝硬化失代偿期患者作为观察组，120例肝纤维化患者作为肝纤维化组，另选择同期50例体检健康者作为对照组。肝硬化诊断标准：参照《病毒性肝炎防治方案》[3]中肝硬化相关诊断标准，结合患者病史、临床表现、影像学诊断及实验室检查确诊。肝纤维化诊断标准：患者具有乙型肝炎病史或乙型肝炎病毒感染史，实验室检查提示肝功能基本正常[转氨酶≤80 U/L，血清总胆红素≤34.2 μmol/L，清蛋白(ALB)/球蛋白≥1]；乙型肝炎表面抗原阳性；Child-Pugh分级A级；肝脏B超及CT检查无明显异常；病理组织学检查提示肝内纤维化组织增生，但无假小叶形成。肝硬化分级：参照Child-Pugh分级标准，观察组患者均为Child-Pugh分级B、C级患者，处于肝硬化失代偿期。纳入标准：被研究者参与研究前4周内未使用抗菌药物、微生态制剂、胃肠动力药物、免疫抑制剂；近3 d内未使用乳果糖及清肠药物；近4周内未出现胃肠道出血、脓毒症及肝性脑病。排除标准：既往胃肠道或腹腔外科手术史；合并恶性肿瘤；妊娠及哺乳期妇女。

观察组男111例，女67例；年龄52～71岁，平均(64.15±5.35)岁；Child-Pugh分级B级98例，C级80例；肝硬化病因：酒精性肝硬化46例，病毒性肝硬化51例，梅毒性肝硬化25例，心源性肝硬化31例，隐源性肝硬化25例；血生化检查结果：降钙素原(PCT)为(0.11±0.02)ng/mL,血清ALB为(32.15±3.58)g/L,总胆红素(TBIL)为(92.15±20.14)μmol/L。根据小肠细菌过度生长阳性情况将观察组分为小肠细菌过度生长阳性组与阴性组。肝纤维化组男77例，女43例；年龄52～77岁，平均(67.14±5.25)岁；血生化检查结果：PCT(0.04±0.01)ng/mL,ALB(38.32±7.73)g/L,TBIL(36.78±5.58)μmol/L。对照组男24例，女26例；年龄50～75岁，平均(65.12±5.05)岁；血生化检查结果：PCT(0.02±0.01)ng/mL，ALB(44.58±4.57)g/L，TBIL(14.03±2.22)μmol/L。3组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组及纤维化组PCT、TBIL水平高于对照组，ALB水平低于对照组，且观察组PCT及TBIL水平高于肝纤维化组，ALB水平低于肝纤维化组，差异均有统计学意义(P<0.05)。本研究经洪湖市中医医院伦理委员会批准，参与者知情并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1小肠细菌过度生长检测方法 采用乳果糖氢呼气试验(LHBT)检测小肠细菌过度生长情况。(1)检查前准备：受试者检查前空腹8.0～12.0 h，试验前1 d避免抽烟、食用可发酵食物。检测当天，要求受试者清晨刷牙，试验过程中避免剧烈活动，保持安静、清醒。(2)检测仪器：英国Bedfont公司生产的EC60 Gastrolyzer型氢气检测仪，氢气浓度使用ppm表示，检测范围为0～500 ppm，检测灵敏度为1 ppm，精度±5%，D-piece型吹气管连接接口。(3)检测方法：先检测空腹氢气、甲烷气浓度，再指导受试者口服乳果糖(杜密克)10 g，每隔20 min检测1次呼气中的氢气、甲烷气浓度，总测试时间为3.0 h，共检测10次。

1.2.2小肠细菌过度生长阳性诊断标准 (1)氢气浓度升高>基础值20 ppm。(2)甲烷气浓度升高>基础值12 ppm。(3)甲烷气与氢气浓度之和升高>基础值15 ppm。测试前1.5 h内各时间点氢气呼气值之和。(4)整个检查过程中出现双峰曲线。符合上述4点中任意一条即可判断为小肠细菌过度生长阳性，否则为阴性。采用LHBT集值作为小肠细菌过度生长指标。

1.2.3生化指标检测 采集受试者空腹静脉血5 mL，送实验室检查其PCT、ALB及TBIL水平。检测仪器为日立7600全自动生化分析仪及罗氏E411全自电发光仪。

1.3观察指标 (1)比较观察组与对照组小肠细菌过度生长阳性率及LHBT集值。(2)比较不同病因肝硬化失代偿期患者小肠细菌过度生长阳性率及LHBT集值。(3)比较Child-Pugh分级B级及C级患者小肠细菌过度生长阳性率及LHBT集值。(4)分析肝硬化失代偿期患者LHBT集值与PCT、ALB及TBIL的相关性。

2 结 果

2.1观察组、肝纤维化组与对照组小肠细菌过度生长阳性率及LHBT集值比较 观察组小肠细菌过度生长阳性率及LHBT集值均高于肝纤维化组，差异有统计学意义(P<0.05)；肝纤维化组小肠细菌过度生长阳性率及LHBT集值均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 观察组、肝纤维化组与对照组小肠细菌过度生长阳性率及LHBT集值比较

2.2不同病因肝硬化失代偿期患者小肠细菌过度生长阳性率及LHBT集值比较 酒精性肝硬化、病毒性肝硬化、梅毒性肝硬化、心源性肝硬化及隐源性肝硬化患者小肠细菌过度生长阳性率、LHBT集值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同病因肝硬化失代偿期患者小肠细菌过度生长阳性率及LHBT集值比较

2.3不同肝功能分级肝硬化失代偿期患者小肠细菌过度生长阳性率及LHBT集值比较 Child-Pugh分级C级患者小肠细菌过度生长阳性率及LHBT集值均高于B级患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同肝功能分级肝硬化失代偿期患者小肠细菌过度生长阳性率及LHBT集值比较

2.4小肠细菌过度生长与肝硬化失代偿期患者预后的关系 K-M生存曲线结果显示，小肠细菌过度生长阳性组(n=84)患者3年生存率为40.5%，小肠细菌过度生长阴性组(n=94)患者3年生存率为79.8%，两组生存情况差异有统计学意义(χ2=3.146，P=0.016)。

图1 小肠细菌过度生长与肝硬化失代偿期患者预后关系的生存曲线

2.5LHBT集值对肝硬化失代偿期的诊断价值 以肝纤维化为参考，ROC曲线分析结果显示，LHBT集值超过101 ppm时，其诊断肝硬化失代偿期的价值最高，曲线下面积为0.76(95%CI=0.704～0.826)，诊断灵敏度、特异度分别为89.9%和65.8%。

3 讨 论

人体消化道微生物是一个巨大且复杂的生态系统，肠道细菌数量庞大，肠道各部位微生物种类及分布也存在明显差异，肠道微生态在维持消化、吸收、营养等生理功能中起重要作用[4-5]。小肠细菌过度生长是以小肠细菌数量增加和(或)细菌种类变化为特征的异常综合征，是肠道微生态失调中最重要的一种类型[6-7]。肝硬化是一种慢性肝病，以干细胞弥散性变性、坏死，纤维组织增生，假小叶形成肝细胞结节状再生为主要特征[8]。肝硬化会造成肠蠕动减慢，胃肠道淤血，进而改变肠道结构、功能及通透性，肠道长期处于低动力状态，结肠细菌易发生移位。加上肝硬化患者胆汁酸分泌减少，其对胃黏膜的营养作用降低，对细菌过度生长的控制作用也降低[9]。此外，肝脏功能的下降同时影响补体等免疫成分的生成，机体免疫功能受损，进而降低细菌清除能力[10-11]。以上因素均可能使肝硬化患者小肠细菌过度生长。本研究结果显示，观察组小肠细菌过度生长阳性率(47.19%)高于肝纤维化组(20.83%)，两组小肠细菌过度生长阳性率均高于健康对照组(4.00%)，且两组LHBT集值也明显高于对照组，提示肝硬化及肝纤维化患者小肠细菌过度生长情况严重。

本研究中，不同病因肝硬化失代偿期患者小肠细菌过度生长阳性率及LHBT集值差异均无统计学意义(P>0.05)，提示肝硬化病因与其小肠细菌过度生长阳性率间无明显相关系。但随着肝功能Child-Pugh分级的上升，肝硬化失代偿期患者小肠细菌过度生长阳性率升高，且LHBT集值也升高,提示肝功能恶化将增加小肠细菌过度生长的发生风险。本文的研究对象均为肝硬化失代偿期患者，即Child-Pugh分级B、C级患者，而张梦婷等[12]研究发现，酒精性肝硬化Child-Pugh分级A、B、C级患者小肠细菌过度生长阳性率分别为10.0%、40.0%、63.6%，病毒性肝硬化Child-Pugh分级A、B、C级患者小肠细菌过度生长阳性率分别为7.4%、33.3%、62.5%，不同病因的肝硬化患者小肠细菌过度生长阳性率均随患者肝功能分级的升高而上升，与本文研究结果相似。

肝硬化失代偿期患者肝功能严重受损，PCT是一种反映细菌感染及炎性反应的敏感指标，在肝硬化合并细菌感染中具有一定的诊断价值[13]。ALB由肝实质细胞合成，当肝功能受损时，外周血中ALB水平将降低，其反映肝功能具有一定价值[14]。TBIL水平升高可提示慢性活动性肝炎及肝硬化[15]。本文受试者的血生化检测结果表明，观察组及肝纤维化组PCT及TBIL水平均高于对照组，ALB水平低于对照组，且观察组PCT及TBIL水平均高于肝纤维化组，ALB水平低于肝纤维化组，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明肝硬化失代偿期及肝纤维化患者肝功能明显受损，且肝硬化失代偿期患者肝功能受损程度更为严重。此外，随着肝硬化分级的升高，肝硬化失代偿期患者小肠细菌过度生长阳性率越高，LHBT集值越高，提示肝硬化增加小肠细菌过度生长发生风险的同时，小肠细菌过度生长也将进一步促进肝硬化疾病进程。

本研究绘制的K-M生存曲线结果显示，肝硬化失代偿期合并小肠细菌过度生长患者3年生存率明显低于小肠细菌过度生长阴性患者，可能原因为肝硬化失代偿期与小肠细菌过度生长相互作用，加重病情，加速病情发展，对患者预后产生不良影响。

本文以肝纤维化为参考，绘制ROC曲线发现，当LHBT集值超过101 ppm时，其对肝硬化失代偿期的诊断价值最高，曲线下面积为0.76(95%CI=0.704～0.826)，诊断灵敏度、特异度分别为89.9%和65.8%，提示LHBT集值对区分肝纤维化与肝硬化失代偿期具有一定的效能。但应用LHBT集值作为反映小肠细菌过度生长的指标有一定误差，故LHBT集值用于诊断肝硬化失代偿期也存在缺陷。

综上所述，肝硬化失代偿期患者小肠细菌过度生长阳性率高，且随着肝硬化分级的升高，小肠细菌过度生长发生风险也更高。肝硬化在增加小肠细菌过度生长风险的同时，小肠细菌过度生长也将进一步促进肝硬化进程。但目前尚无诊断小肠细菌过度生长的“金标准”，本文在应用LHBT检测小肠细菌过度生长时，虽已经尽量严格控制检测条件以提高诊断准确率，但依然不能完全避免检测误差。