三联疗法治疗成人早期股骨头坏死的临床疗效

曹 恒 刘明廷 石 辉 李 健 王建明 黄开越

滨州医学院附属医院骨关节外科 山东 滨州 256603

目前全球范围内股骨头坏死的发病率越来越高，尤其是成人早期患者多未进行系统的治疗，耽误了最佳治疗时机。国内对于股骨头坏死的治疗大体上有两种方式:第一种为保守治疗，主要有应用活血化瘀药物、物理冲击疗法及“鸡尾酒”疗法等[1];第二种主要为手术疗法，包括坏死骨挖出植骨术、带血运自体骨移植术、髓芯减压术及全髋关节置换术等[2]。上述两种治疗方法各有特点，但是对于成人早期的股骨头坏死的治疗仍值得进一步研究。本研究在查阅文献[3-8]基础上结合科室自身的治疗经验，提出了体外冲击波联合高压氧和活血化瘀药物的三联疗法，并探讨该方法治疗成人早期股骨头坏死的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集于2016年10月至2017年10月期间在我院骨关节外科就诊的30例股骨头坏死患者，年龄18～65岁，平均年龄(43.29±5.62)岁，随访时间为3个月，30例患者均诊断明确，根据国际骨循环研究协会(association research circulation osseous，ARCO)分期分为Ⅰ期者17例，Ⅱ期者13例，见表1，且符合行三联疗法指征，对于合并治疗禁忌症的患者在治疗前予以排除。所有参与本研究的患者对本研究的目的及过程均有充分的了解，患者签署知情同意书，符合医学伦理学要求，并经我院伦理委员会审批通过。

表1 股骨头坏死患者的基本情况

1.2 研究方法

1.2.1 体外冲击波治疗方法 患者仰卧位，冲击波治疗仪的探头置于患肢大转子处，并涂抹超声耦合剂，见图1。在治疗过程中需避开重要血管神经，确保治疗的安全性。治疗频率为60～80次/min，时间在25～30 min，治疗能量以患者能承受的最大能量为宜，能量密度为0.18～0.25 mJ/mm2。1天1次，1个疗程10次，共3个疗程。

图1 患者，男，48岁，进行体外冲击波治疗

1.2.2 高压氧治疗方法 患者在99.98%纯氧的高压氧仓中进行，面罩吸氧60 min， 1天1次，1个疗程10次，共3个疗程，见图2。

图2 患者，男，48岁，高压氧治疗过程中

1.2.3 活血化瘀药物 静脉应用丹参川芎嗪注射液，1日1次，1个疗程10次，共3个疗程；同时口服复方丹参片3片tid、阿司匹林100 mg，共90 d，3个疗程。

1.3 治疗期间的其他处理 患侧髋关节3个月内避免负重，避免油腻饮食，服用其它药物需详细告知主管医生。

1.4 观察指标 患者治疗前、3个疗程后均行视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)和髋关节功能(Harris)评分，比较治疗前后同一分期不同时间段和同一时间段不同分期VAS评分和Harris评分变化。患肢治疗前、3个疗程后均行彩色多普勒血流显像(color doppler flow imaging，CDFI)检查并计算患肢旋股内侧动脉血流阻力指数(resistant index，RI),比较治疗前后同一分期不同时间段和同一时间段不同分期RI的变化。治疗前后分别拍摄骨盆正位片和患肢MRI，比较治疗前后的骨盆正位片和患肢MRI的影像学变化情况，利用影像学后台处理软件计算出治疗前后股骨头坏死体积占股骨头体积的百分比，比较治疗前后同一分期不同时间段和同一时间段不同分期股骨头坏死体积占股骨头体积的百分比的变化情况。

2 结果

2.1 纳入研究的病例完成情况 经过3个月的随访，30例患者全部完成随访。

2.2 治疗前后VAS评分和髋关节Harris 评分的比较 同治疗前相比，同一分期治疗后VAS评分和Harris评分降低，P<0.01。而同I期相比，治疗前后II期VAS评分均降低，Harris评分均升高，P<0.05，见表2、3。

表2 股骨头坏死患者治疗前后VAS评分的比较/分

表3 股骨头坏死患者治疗前后髋关节Harris评分的比较/分

2.4 治疗前后旋股内侧动脉RI的比较 30例患者中能够探及股骨头旋股内侧动脉血流信号的有20例，其中Ⅰ期者13例，Ⅱ期者7例。同治疗前相比，同一分期治疗后旋股内侧动脉RI均降低，P<0.05。不同分期同一时间段比较，差异无统计学意义，见表4。

表4 股骨头坏死患者治疗前后旋股内侧动脉RI的比较/

2.5 三联疗法前后旋股内侧动脉血流的彩超图像 见图3。

2.6 三联疗法前后患肢髋关节的影像学图像 见图4。

A. 患肢治疗前股内侧动脉CDFI；B. 患肢治疗后股内侧动脉CDFI。图3 患者，男，48岁，患肢治疗前后股内侧动脉的血流彩超图像

2.7 股骨头坏死体积所占股骨头体积的百分比 同治疗前相比，同一分期治疗后股骨头坏死体积所占股骨头体积的百分比降低，P<0.05。而与I期相比，治疗前后II期股骨头坏死体积所占股骨头体积的百分比均升高，P<0.01，见表5。

表5 患者股骨头坏死体积所占股骨头体积的百分比的比较

3 讨论

本研究中，同治疗前相比，同一分期治疗后VAS评分和Harris评分降低，说明Ⅰ、Ⅱ期患者治疗后疼痛减轻，关节活动障碍好转，并且治疗周期越长，效果越好。经过3个月的治疗，Ⅰ期的疗效好于Ⅱ期。因此，给予患者越早期的三联疗法治疗，疼痛及关节功能障碍缓解越明显。

其次，同治疗前相比，同一分期治疗后旋股内侧动脉RI均降低，这说明Ⅰ、Ⅱ期患者治疗后股骨头附近血流阻力变小，部分坏死阻塞的血管变通畅，血流变丰富，血液循环得到改善。 但是Ⅰ期疗效和Ⅱ期相比无明显优势，后期还需要进一步加强对样本的长期随访。

同治疗前相比，同一分期治疗后股骨头坏死体积所占股骨头体积的百分比降低，说明三联疗法可以延缓患者病情进展。同时，患肢治疗后与治疗前相比MRI表现为髋关节积液减少，股骨头骨髓水肿减少，X线片表现为硬化带减少，囊性变没有继续增多。结合患者疼痛明显减轻，关节活动功能好转，这说明三联疗法治疗成人早期股骨头坏死的临床疗效是值得肯定的。

Massari 等[9]通过体外冲击波治疗了76例股骨头坏死患者，随访时间为5个月，发现约94%的Ⅰ期、Ⅱ期患者疼痛减轻，症状缓解。 Camporesi等[10]通过高压氧来治疗早期股骨头坏死的患者，经过20次治疗后，患肢疼痛减轻，“4”字试验由强阳性转为弱阳性。刘艺[11]应用复方丹参治疗18例股骨头坏死的早期患者后发现，患肢股骨头附近的血流动力学发生了显著变化。

A. 患肢治疗前骨盆正位片；B. 患肢治疗前MRI；C. 患肢治疗后骨盆正位片；D. 患肢治疗后MRI。图4 患者，男，48岁，患肢治疗前后骨盆正位片和MRI图像

三联疗法作为近年来新型的非手术方法，具有创伤小、操作方便、价格低廉等特点，主要原理在于通过机械应力作用、压电效应和空化作用使硬化骨裂解，诱导新骨形成，同时改善股骨头内骨细胞的缺血、缺氧状态，使部分闭塞的血管再通，改善股骨头的血液循环，减轻股骨头水肿，缓解患者的临床疼痛症状，延缓股骨头塌陷时间[12]。三联疗法以体外冲击波治疗为主，辅以高压氧和活血化瘀药物治疗。我们在治疗过程中发现，股骨头塌陷是治疗过程中的一个及其重要的分界线，三联治疗在股骨头尚未塌陷前是有效的，一旦股骨头发生塌陷后，往往达不到预期疗效[13]。

综上所述，三联疗法治疗成人早期股骨头坏死临床效果显著，可减轻患者疼痛，延缓股骨头坏死进展的时间，Ⅰ期疗效好于Ⅱ期，临床应用价值高。但关于三联疗法的长期疗效以及对中晚期股骨头坏死患者的疗效还需要进一步的随访和研究。