颜面部烧伤患者基于行为转变理论康复护理方案的实施

孙林利，陈丽娟，刘丽红，孟美芬，黄云，朱旭红

烧伤是生活中常见的创伤，颜面部是人体暴露最为明显的部位之一，其烧伤发生率明显高于身体其他部位[1-3]。国内学者对颜面部烧伤患者进行流行病学调查发现，颜面部烧伤发生率达65.63%，而火焰烧伤是导致颜面部烧伤最常见的原因[4]。颜面部烧伤患者伤后不仅要面临极大的身体痛苦，烧伤治愈后遗留的瘢痕、面部畸形和色素沉着等严重影响了患者的容貌，给患者生理、心理和社会等方面造成严重损害[5-6]。此外，大多数颜面部烧伤患者对康复护理认知不足，缺乏自我管理能力，不能坚持康复治疗，以致错过最佳康复时机，影响颜面部功能及容貌恢复，严重降低其生活质量。患者因难以接受伤后相貌出现焦虑、抑郁、歧视感增强及生活质量低下[7]等问题。行为转变理论(Trans-Theoretical Model of Behavior，TTM)也被称之为行为阶段转变理论模型或跨理论模型[8]，研究者可以根据转变者的需求制定出每个阶段的计划和方案，帮助患者提高自我管理和自我护理能力[9-11]。TTM在促进个体行为转变、养成良好行为习惯等方面有显著的成效[12]。本研究将基于TTM构建的颜面部烧伤康复护理方案应用于临床护理干预中，探讨其对颜面部烧伤患者歧视感和生活质量的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究经昆明医科大学第二附属医院伦理委员会审批后进行(批号：审-PJ-2020-28)。病例纳入标准：①火焰、热液、蒸汽、化学物质等所致的颜面部烧伤；②烧伤深Ⅱ～Ⅲ度，需进行住院治疗；③烧伤后经过抗休克、抗感染治疗，病情平稳；④意识清楚，无语言沟通障碍；⑤年龄18～60岁；⑥小学以上文化程度；⑦自愿参加本次研究，并签署知情同意书。排除标准：①有严重心功能障碍；②既往有精神病史及心理疾病史；③躯体其他部位有残障；④并存其他严重躯体疾病(如脑卒中、严重肝病等)。选择2019年8月至2020年6月昆明医科大学第二附属医院烧伤科收治的符合上述标准的64例颜面部烧伤患者，按随机数字法分为干预组和对照组各32例。研究过程中对照组1例因病情危重放弃治疗而自动出院，1例拒绝相关评价退出研究；干预组1例因经济原因转至当地医院治疗未完成后续研究，1例出院后在电话随访中拒绝相关指标评价而退出研究。两组最终完成研究各30例。两组性别、年龄、婚姻状况、文化程度、烧伤面积和毁容程度[5]等一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2干预方法

1.2.1对照组 经抗休克、抗感染治疗后于入院后第4天开始常规康复，主要由护士对患者进行健康教育，指导患者进行正确的体位摆放及功能锻炼，包括头居中位以避免耳受压，抬高床头以减轻水肿，采取去枕平卧或肩下垫软枕位以减少颈部瘢痕粘连和增生；定期进行面部活动以预防面部瘢痕挛缩(用力闭眼、张大口、咧嘴、鼓腮等)，每天1～2次。

1.2.2干预组 采用基于TTM的颜面部烧伤康复护理方案。该方案由课题组成员通过德尔菲专家咨询法制定，具体包括前意向阶段和意向阶段、准备阶段、行动阶段及维持阶段四部分内容，由本科室主管医生1人、康复治疗师2人、责任护士1人及研究者2人根据患者所处各阶段的特点在患者家属的协助下完成，具体措施见表2。

表2 基于TTM的颜面部烧伤康复护理方案

1.3评价方法 两组在干预前，干预后1个月、3个月进行问卷调查。对于已出院患者采取电话随访的方式进行效果评价，研究者及时核实疑问，完善缺失项目。①歧视感评价量表。采用Patrick等[13]和Edwards等[14]编制的歧视感评价量表，用于评价毁容患者因自己颜面部特殊性而被一般人区别对待的感受。该量表总共有7个条目，每个条目的答案分为“从来没有”“几乎没有”“偶尔”“经常”“非常频繁”5个等级，分别计1～5分。总分35分，得分越高表示患者感受到的歧视感越强。该量表Cronbach′s α系数为0.84，重测信度等于0.90，具有较好的信度[15]。②精简烧伤健康量表(BSHS-B)。本研究采用冯苹[16]翻译的中文版BSHS-B对颜面部烧伤患者的生理、心理、社会状态三方面进行综合评估，以评价患者的生活质量[17]。该量表包括基本生活能力(3个条目)、手功能(5个条目)、情感(7个条目)、人际关系(4个条目)、性生活(3个条目)、体像(4个条目)、热敏感(5个条目)、配合治疗(5个条目)和工作(4个条目)9个维度40个条目。采用Likert 5级评分法，其中手功能及基本生活能力的条目选项分为“做不到”“非常难”“比较难”“有点难”“没问题”5个等级，其余条目选项均分为“完全符合”“非常符合”“比较符合”“有点符合”“不符合”5个等级，分别计1～5分。总分200分，各个维度得分越低，说明生活质量越差。该量表总Cronbach′s α系数为0.968[18]。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件对数据进行χ2检验、秩和检验、t检验和重复测量的方差分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组干预前后歧视感评分比较 见表3。

表3 两组干预前后歧视感评分比较

2.2两组患者干预前后生活质量评分比较 见表4。

表4 两组干预前后生活质量评分比较

3 讨论

3.1颜面部烧伤患者早期康复的重要性 2013版烧伤康复治疗指南[19]强调修复创面、挽救生命已不再是烧伤治疗的唯一目标，其终极目标是实现烧伤患者良好的家庭及社会回归，患者能通过康复治疗尽可能回归到伤前生活状态。临床针对颜面部烧伤患者创面愈合前的早期康复护理关注较少，主要集中在创面护理方面。颜面部烧伤患者伤后其身心都受到伤害，对早期康复的接受度低、依从性差，导致早期康复护理难以开展。有研究指出，及时有效的早期康复不仅对后续治疗具有积极作用，也会增强患者康复信心，有利于患者早日回归社会[20-21]。

3.2基于TTM的颜面部烧伤康复护理方案可有效降低患者的歧视感、提高患者生活质量 阳萍[5]研究发现，颜面部烧伤患者存在一定程度的歧视感，其中文化程度越高、病情越重的患者歧视感越严重，颜面部烧伤患者伤后因容貌变化产生的歧视感严重阻碍其正常回归社会。而生活质量是烧伤相关研究的一个重要结局指标[22]。本研究干预前两组生活质量均处于中低等水平，与国内有关研究[17]结论一致。对烧伤患者生理、心理及社会适应能力的认识和评价，是开展烧伤生活质量研究的重要基础。本研究采用基于TTM的颜面部烧伤康复护理方案，通过健康教育让颜面部烧伤患者意识到在康复过程中不良的创面护理方式对康复结局带来的不良影响，从而转变其对康复知识的认知，激发其主动参与康复护理的意愿，并积极配合康复师和责任护士完成康复护理计划，顺利度过康复的各阶段。在此期间患者从中学习良好的康复护理习惯，不断积累康复护理知识，间接提高患者的自护能力及自我管理能力。通过干预方案中的健康宣教、康复护理干预及团体治疗等可减少社交恐惧，增强其对康复治疗和护理的信心，提高康复护理的依从性和积极性，进一步提高自我管理能力，有效改善其生活质量。本研究结果显示，两组干预后的歧视感下降、生活质量均有所提高，但干预组改善效果更明显，两组歧视感和生活质量得分比较，干预效应、时间效应、交互效应比较均有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。说明基于TTM的康复护理方案改善颜面部烧伤患者歧视感效果显著，可明显提高患者的生活质量及自护能力，且随时间推移改善效果更明显。

4 小结

基于行为转变理论的颜面部烧伤康复护理方案有助于改善颜面部烧伤患者的认知行为及自护能力，提高生活质量，有效降低患者的歧视感，进一步改善其社会适应能力，并促进患者早日回归社会和生活。本研究采用的干预方案仅选取一所医院的患者，样本量较少，干预后随访时间较短，不能充分验证该方案对长期预后的影响。因此，基于TTM理论的颜面部烧伤康复护理方案应用到其他研究中心时，应结合当地患者的实际情况制订个体化方案。后期研究将争取多研究中心合作，并增加样本量和随访时间，进一步探讨该方案的长期效果。