居家模拟培训对老年髋关节置换患者康复效果的影响

杨剑，黄桂玲，陶凤琴，潘润烛，陈杰，贺学宇

全球每年约150万65岁以上老年人发生髋部骨折[1]，我国每年骨科手术患者中约 60%为全髋关节置换术(Total Hip Replacement，THR)，接受髋膝关节置换的患者已超过20万例，其中20%的老年THR患者会发生术后并发症[2]。其发生与老年患者共病密切相关，仅武汉市老年人中69.9%患有慢性病[3]，伴随疼痛、居家安全隐患、家庭支持系统薄弱等原因常常延缓了此类患者的康复。与此同时，患者文化层次不同也造成了理解与获取知识能力不同，因此及时对患者进行生理机能评估及制订早期功能锻炼计划与照顾者支持系统尤为重要。国外社区卫生服务体系完善、人力物力资源相对充足，在20世纪70年代已对人工髋关节置换术患者开展居家护理[4-5]。我国对骨科患者的居家功能锻炼指导多采用定期门诊复诊、电话或微信视频随访、家庭访视、移动医疗应用程序等[6]。关于模拟家庭病房与居家骨科护理平台的构建也有相关报道[7]，并且有一定成效，然而目前我国社区护士往往达不到承担延续性护理工作的专业水平，针对老年患者术后康复医院-社区-家庭之间没有形成良好的对接，护理有断档[5]。居家模拟培训是对有后续照护及康复需求的患者及其家庭成员进行情景模拟，提供神经-骨骼-肌肉功能康复、疼痛、用药、锻炼等方面健康教育指导，还包括自我照护、住宅环境、身体活动、健康行为督导等内容[8]。笔者对82例老年髋关节置换患者提供居家模拟培训，取得了较满意的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 经医院医学伦理委员会审核批准后，以方便抽样法选取武汉大学中南医院骨科中心住院的老年髋关节置换患者为研究对象。纳入标准：①单侧、初次行全髋关节置换术；②年龄≥60岁；③可定期回医院门诊复诊；④知情，同意参与本研究。排除标准：①同一部位再次骨折；②术后因病情变化需要转科治疗者；③伴有严重心、肝、肾功能不全或疾病终末期者；④认知功能障碍不能配合者。共纳入患者192例，2017年9月至2018年9月的96例为对照组，2018年10月至2019年9月的96例为观察组。在6个月的随访过程中，对照组2例出院后疑似感染再入院，2例出院后入其他康复机构治疗，2例外地患者未回门诊复查，10例失去联系被剔除；观察组 2例外地患者未回门诊复查，1例出院后又入院行其他手术，1例出院后疑似感染再入院，10例失去联系被剔除。最终两组分别80例和82例患者完成本研究，两组一般资料比较见表1。

表1 两 组 一 般 资 料 比 较

1.2干预方法

对照组采取骨科常规护理方式进行康复指导，即住院期间由责任护士应用指导手册、信息支持设备、微信群同伴教育等方式给予定期宣教，出院后定期门诊和电话随访。观察组在对照组的基础上由高级责任护士(本科以上学历、初级以上职称、5年以上工作经验，医院专科小组成员及专科护士优先)进行居家模拟训练，即居家生活与出行路径的模拟培训，具体如下。

1.2.1组建干预小组 干预小组组长为2名骨科护士长，组员包括6名高级责任护士、具有副高级职称的骨科医生1名、康复师1名、模拟教学老师1名，共11名成员建立工作微信群。组长负责项目技术路线制定、进度审核与质量控制；对参与的护士进行6学时的线上理论培训，内容包括情景模拟的相关知识，围术期与居家康复锻炼的疼痛、营养、睡眠、功能锻炼、用药、康复器材使用等相关知识；骨科医生负责审核课程设置内容是否合理全面、情景模拟教学方案是否安全；康复师负责康复器材使用培训，并编写髋关节置换康复训练路径与评估要求，确定运动与康复方案；模拟教学老师参与课程培训，设计情景模拟教学方案与环境布置、模拟训练流程与居家模拟考核评分细节；高级责任护士负责患者与家属居家需求评估与制作居家环境设置参考图，模拟案例考核。高级责任护士固定每周5 d白班，1个月更换，协助患者健康宣教、功能锻炼、检查的落实与医护沟通。

1.2.2模拟培训前准备 ①居家护理需求评估。在文献回顾[9-10]、医护访谈及相关工作基础上，结合患者和主要照顾者的需求调查，从躯体照顾、心理和精神支持、康复指导、社会支持4个方面自制患者居家护理需求评估调查表，评估患者日常居家与出行需求、家属照护需求，明确患者居家护理拟达到的目标与日常生活注意事项和居家环境再造标准。②模拟训练室设计。依托骨科康复训练室设计模拟训练区域，该区域占地9 m2，区域内配备床、床头柜、挂衣架、拐杖、助行器、轮椅、洗手池、坐便器、楼梯，要求场景真实，由专人管理(本院骨科中心分为3个亚专业，6层楼共用一个康复室，每天有专人轮流管理)。③设计模拟案例[11]。评估患者康复效果的期望值，根据居家生活中患者对康复锻炼的要求设计2例模拟案例，分为居家生活和居家出行路径，每条路径包括10个项目。居家生活路径为患者起床至吃早餐的情景模拟：睡姿-翻身-坐姿-穿衣-穿袜-穿鞋-下床-拐杖使用-步态-上床。居家出行路径为患者出门复诊的情景模拟：下床-使用助行器-步态-洗漱-如厕-上楼-下楼-跨越障碍物-上车-下车。④患者及家属知识储备。通过高级责任护士宣教、床边指导、视频及宣教手册学习、健康教育大讲堂，为患者及家属进行理论与技能的知识储备。

1.2.3居家模拟培训 培训对象为患者与照顾者。将患者分为两大类：卧床患者和可下床患者。卧床患者先进行单项训练，考核通过后，才可进行下床模拟训练，即可进入康复室进行路径训练。卧床患者主要指导床上卧位、穿衣、穿袜、洗漱及便盆使用等单项训练；可下床患者按病种实施单项目训练和居家模拟路径训练。具体如下：①获得康复训练处方。晨间随医生与康复师查房后，根据检查情况获得各阶段康复训练处方，晨会沟通近期患者可采取的锻炼方式与频次。②患者培训。患者每天下午治疗完成后可开始功能锻炼与居家模拟培训。每次人均锻炼时间30～50 min，以患者活动时不感到劳累为标准，要求患者出院前在高级责任护士的指引下锻炼每种路径3～5次，持续锻炼5～10 d。③照顾者培训。患者不可下床时，护士播放患者突发紧急情况的标准化处理视频，并讲解注意事项；学习居家环境改造；居家用物选择；居家护理注意事项相关知识；评估患者在居家与出行中可能遇到的困难，早期做好准备。患者可下床时照护者全程陪同患者参与模拟训练，鼓励患者参与功能锻炼，如髋关节置换术后，患者穿裤子、袜子一般需要使用辅助工具，项目组运用自制的辅助工具(穿袜辅助拉绳纸筒、避免弯腰拾物夹)教会家属指导患者穿衣穿袜子，并且在居家环境中设计简易的固定拉绳协助患者起身与变换体位等。并协助测评锻炼效果等。④考核。高级责任护士培训前后运用《骨科患者模拟居家生活路径/出行训练及考核表》对患者进行考核，不合格者则需补充培训。

1.3评价方法 ①观察组居家模拟考核成绩。高级责任护士评估观察组患者培训前后居家生活与出行路径各项目的分值，每条路径10个项目，共20项，每项5分，满分100分。② Harris 髋关节功能评分[9]。用于髋部疾病髋关节功能评定，包括疼痛程度(44分)、功能(47分)、活动范围(5分)、畸形程度(4分)4个维度，满分100 分，90分以上优良，80～89分较好，70～79分尚可，<70分差。③Barthel指数[12]。包括进食、穿衣、修饰、洗澡、大便控制、小便控制、如厕、床椅平移、平地行走、上下楼梯10 项，满分100分，得分越高患者的生活自理能力越强。由项目组以外的责任护士于患者入院时、术后1个月、3个月、6个月分别评价Harris髋关节功能评分与Barthel指数。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行t检验、秩和检验、χ2检验及重复测量的方差分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1观察组居家模拟培训前后考核成绩比较 观察组培训后模拟考试成绩为(79.12±4.74)，显著高于培训前(45.35±5.12)，培训前后比较，t=43.576,P=0.000。

2.2两组不同时间Harris髋关节功能评分比较 见表2。

表2 两组不同时间Harris髋关节功能评分比较

2.3两组不同时间Barthel指数评分比较 见表3。

表3 两组不同时间Barthel指数评分比较 分，

3 讨论

3.1居家模拟培训有利于提高老年髋关节置换患者的教育效果 本研究结果显示，观察组居家模拟训练后模拟考核成绩显著高于培训前(P<0.01)，表明该培训模式有利于患者在生活中连贯掌握卧位、穿衣、便盆使用、上下楼等技能，并能处理模拟案例中设计的突发情况，学会居家环境改造等知识。与陈玉梅等[13]报告的通过模拟不同生活情境的体位摆放策略与家居模拟空间设计，从而有效提高患者及家属的知识水平的结论一致。髋关节置换患者平均住院时间为7～14 d，老年患者由于理解力与记忆力的限制，传统“碎片式”的宣教及康复指导难以在短期内理解和接受，本研究观察组患者卧床阶段即开始根据患者和照顾者的需求，给予拟下床活动的单项训练与评估，患者考核通过后才可下床进入康复室进行路径训练。分解生活中患者所需具备的技能，进行渐进与连贯的居家生活与出行路径模拟，改变了以往仅停留于视频宣教、培训手册的单向输入模式，患者需要对情景进行分析、判断，选择正确的行为方式。另外，情景模拟培训后反复多次引导性反馈可促使其自我反思，激发患者与家属的主观能动性，总体教育效果较好。

3.2居家模拟培训有利于促进老年髋关节置换患者关节功能恢复 据报道，全髋关节置换术后仅40%～60%的患者能恢复至骨折前的活动水平[14]，术后3～6个月是生理机能恢复的最佳时机[15]，且老年髋部骨折术后再次发生髋部骨折的概率为4.4%～16.0%[16]。因此术后黄金期内坚持正确的康复锻炼、坚持正确的活动和行为方式，对患者早期康复有积极作用，能实现患者从医院到居家的平稳过渡和无缝对接。本研究结果显示，两组Harris髋关节功能评分及Barthel指数评分时间效应、组间效应及交互效应具有统计学意义(均P<0.01)，表明两组患者髋关节功能及日常生活能力随术后时间延长而逐渐恢复及提高。因为交互效应显著，进一步分析发现，观察组在干预后不同时间点的得分显著高于对照组，说明居家模拟培训有利于促进老年髋关节置换患者关节功能恢复。可能与观察组的康复锻炼方式与流程有关，首先通过多学科团队共同设计康复路径，准确评估下床时间，将髋关节置换患者良肢位摆放、各种体位、翻身、转移训练、搭乘交通工具等特殊要求融合于情景案例中， 通过模拟训练，从卧床期间开始早期训练，促进患者的生活自理能力提高。与此同时，以往的培训方式较少涉及患者居家环境的评估与改造、缺少对照顾者的同步培训，但观察组的照顾者也可在协助患者演练过程中，将所学内容进行分析与内化，协助患者恢复关节功能，促进康复。

4 小结

本研究结果显示，居家模拟培训有利于提高老年髋关节置换患者对康复知识的掌握及康复效果。本研究的研究对象仅来源于一个中心，研究结果的推广受限，同时案例设计针对患者需求设计了主要的2个情景，由于患者基础疾病与居住工作环境的不同，需要应对的情景亦不同，设计的案例可能不全与疏漏，需在今后的研究中进一步探索与改进。