5E护理对日间腹腔镜胆囊切除术患者医从性及负性情绪的影响

张 雯，李 洁，张芊芊，王 玉，姚琪远

(1.复旦大学附属华山医院护理部，上海，200040；2.复旦大学附属华山医院日间手术中心；3.复旦大学附属华山医院普通外科)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)作为治疗胆囊良性疾病的有效术式，具有微创、出血少、术后康复快、安全性高等明显优势，已被广泛应用于胆囊良性疾病的日间手术治疗[1]。但由于手术心理应激反应、疼痛、住院时间短、未形成良好生活习惯等因素，患者出院后常出现恶心、呕吐等消化道不适，腹泻、便秘等消化功能不良，影响术后康复[2]。负性情绪、医从性降低是造成患者术后恢复不佳的重要因素，因此临床上采取积极、有效的针对性护理干预措施以促进患者术后快速康复很有必要。“5E”是由国际康复协会提出的康复护理模式，包括鼓励(Encouragement)、教育(Education)、锻炼(Exercise)、工作(Employment)、评价(Evaluation)五部分[3]，已在脑卒中、糖尿病、尿毒症腹膜透析等疾病的临床护理中获得了较好的应用效果，但在日间LC的临床护理研究中较少见。个案护理管理是医护患三方充分合作、全程参与，通过协调医患间的充分沟通、密切合作促进患者提升健康行为、临床护理质量的护理方式，常用于临床护理工作中，可明显提升患者的自我管理能力与生活质量[4]。因此，为促进日间LC患者术后健康行为的提升与及早康复，本研究构建“5E”模式下的个案护理管理模式，并将其应用于日间LC患者的临床护理中，探讨其对患者医从性、负性情绪的影响，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年10月至2019年9月本院日间手术中心收治的因胆囊良性疾病如慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉或胆囊腺肌症入院行LC的患者作为研究对象。纳入标准：(1)拟行LC；(2)18～65岁；(3)具备正常认知、语言及听力能力；(4)能配合医护人员的指导与安排。排除标准：(1)存在精神异常；(2)合并严重心、肺、肝、肾功能障碍，恶性肿瘤；(3)凝血功能异常；(4)妊娠及哺乳期妇女；(5)中转开腹；(6)术后病理报告显示胆囊恶性疾病；(7)术前或术中诊断合并胆道疾病；(8)围手术期出现严重并发症如腹腔出血、胆道损伤、胆漏或切口相关并发症(如切口感染、脂肪液化等)。患者均同意参与本研究并签署知情同意书。采用非同期对照方法将2018年10月至2019年3月收治的符合标准的89例患者纳入对照组，2019年4月至2019年9月收治的符合标准的89例患者纳入观察组，匹配两组患者性别分布、年龄、教育程度、病程、疾病类型，见表1。手术均由同一位主治医师(独立主刀LC 5年以上且年均手术量≥100例)施行。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 护理干预 对照组采用LC常规护理，主要包括围手术期基础医疗护理、用药指导、健康教育、心理护理、饮食指导、并发症预防、出院指导等，分别于出院后1周、1个月、2个月、3个月进行电话随访，了解患者恢复情况，并嘱其定期门诊复查。观察组则在对照组基础上采用“5E”模式下的个案护理管理进行干预，具体措施包括以下方面。

1.2.1 成立个案护理管理小组 个案护理管理小组成员由1名主管医师、3名个案护理管理师组成。3名个案护理管理师分别担任门诊、住院、出院的个案护理管理工作，个案护理管理师从科室护理人员中选拔工作经验5年以上，工作积极、热情，语言表达与沟通能力较强，且具备一定统计与分析能力的护理人员担任。小组成员共同讨论患者病情，并制定护理目标，建立系统化的护理方案，为患者提供全程管理，以提高患者康复过程中的自我护理积极性及自我管理水平。

1.2.2 应用“5E”模式护理 “5E”模式下的个案护理管理主要从鼓励、教育、锻炼、工作与评价五方面实施管理与干预，护理服务内容包括：(1)鼓励：加强与患者的沟通，主动、热情地与患者进行交流，告知患者良好情绪及医护配合度对手术成功、术后康复的重要性；并请手术成功、康复良好患者分享康复经验，介绍良好的遵医行为对术后康复效果的积极影响，鼓励患者积极面对疾病与手术，树立良好的疾病康复信心、决心。(2)教育：①了解患者对疾病的认知程度，并结合年龄、疾病原因、文化程度、病情程度等信息，采用知信行模式对患者实施健康教育，教育内容包括疾病发生原因、LC的优点、围术期注意事项及术后可能出现的并发症等，缓解因对疾病、手术认知不足而产生的负性情绪，并针对患者对疾病、LC的错误认知与认知不足及时进行纠正，帮助患者建立正确的认知与健康信念，促进其遵医行为习惯的养成；②术后指导患者进行科学、合理的饮食，患者通气后予以流质、易消化、低脂清淡的食物，注意少食多餐等；定时帮助患者调整体位，防止深静脉血栓的发生；如术后出现腹胀，指导患者下床活动；如出现恶心呕吐，可予以适量止吐剂；如出现腹腔内出血，应及时报告医师处理；培养患者对异常情况的自我处理能力。(3)锻炼：术后第1天帮助患者下床活动，运动量应控制在患者可耐受范围内。并根据国际康复协会的指导，评估患者康复情况，制订锻炼计划，注意运动量由少到多、循序渐进，不能耐受时应适可而止。告知患者注意劳逸结合，早睡早起，不熬夜，健康饮食，督促养成健康的生活习惯。(4)工作：视患者病情康复情况鼓励回归社会，身体条件允许时鼓励年轻患者重返工作岗位，鼓励年老患者积极参与力所能及的家庭日常劳动。(5)评价：定时评估患者的遵医行为、饮食、运动、精神状态、自理能力及康复情况，并根据评估结果及时调整康复护理方案。

1.2.3 具体实施 (1)门诊阶段：在患者加入本研究的首次门诊时进行基线资料收集，建立患者信息登记表、通讯录，个案护理管理师依据患者情绪予以一定的心理疏导，并解释此研究的目的，指导完成各项术前检验、检查，与主治医生一同评估患者症状控制情况、心理状态及基础疾病，并协同确定手术时间。(2)住院阶段：对患者进行入案管理，根据患者门诊阶段的评估情况，应用“5E”模式个案护理管理内容实施干预与管理，协助患者调整生活方式，帮助健康行为的养成与自我护理能力的提升。(3)出院阶段：分别于出院后1周、1个月、2个月、3个月电话随访，了解患者切口愈合、身体恢复情况及并发症发生情况。观察患者上一阶段个案护理管理调整的生活方式，包括科学饮食、运动锻炼、遵医用药等，并纠正不良生活习惯，告知患者定期复查时间，嘱发现身体异常应及时回院就诊。

1.3 观察指标

1.3.1 医从性评价 按照定期复查、遵医用药、规律饮食、合理锻炼、预防感染5项条目制定评估量表，以评价患者干预3个月后的遵医行为。量表中每项条目依据患者完成程度(未做到、偶尔做到、大部分做到、完全做到)计为0～3分，总分15分，各项评分越高，表示医从性越好。该量表经过3次修订并通过预调查，经检验具有良好信效度，克朗巴哈系数=0.785。

1.3.2 负性情绪 (1)焦虑：采用焦虑自评量表[5](self-rating anxiety scale，SAS)评估患者干预前与干预1周后的焦虑状态。SAS包含20项反映焦虑主观感受的条目，其中15项正向评分，5项反向评分，每项采用1～4级评分，总分80分，得分越高，表示焦虑越严重。(2)抑郁：采用抑郁自评量表[5](self-rating depression scale，SDS)评估患者干预前、干预1周后的抑郁状态。SDS包含20项反映抑郁主观感受的条目，其中10项正向评分，10项反向评分，每项采用1～4级评分，总分80分，得分越高，表明抑郁程度越严重。

1.3.3 术后非特异性消化道不适症状发生率 记录患者术后3个月内出现的腹泻、腹胀、恶心呕吐、纳差等非特异性消化道不适症状的发生率。

1.3.4 自护能力 采用自我护理能力测定量表(exercise of self-care agency scale，ESCAS)[6]评价患者干预前、干预3个月后的自我护理能力，包括自我责任感(6项条目)、自我护理技能(12项条目)、健康知识水平(17项条目)、自我概念(8项条目)四项，各项分值分别为24分、48分、68分、32分。所得分数越高，表示患者自我护理能力越好。

2 结 果

2.1 两组干预后的医从性比较 观察组定期复查、遵医用药、预防感染、规律饮食、合理锻炼的各项得分及总分均高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者医从性评分的比较分]

2.2 两组干预前后负性情绪的比较 经干预后，两组SAS、SDS评分均低于干预前(P<0.05)；观察组SAS、SDS评分低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前后SAS、SDS评分的比较 分]

2.3 两组术后非特异性消化道不适症状发生率的比较 干预期间，观察组术后非特异性消化道不适症状发生率为2.25%，低于对照组的10.11%(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后非特异性消化道不适症状发生率的比较[n(%)]

2.4 两组干预前后自我护理能力的比较 干预后，两组ESCAS的自我责任感、自我护理技能、健康知识水平、自我概念得分及总分均高于干预前(P<0.05)；观察组ESCAS各项得分及总分均高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者干预前后ESCAS评分的比较分]

续表5

3 讨 论

随着日间手术模式的不断推进，临床上越来越多的胆囊结石、胆囊息肉等疾病采用日间LC治疗。LC具有微创、术后康复快等特点，常用于胆囊良性疾病的治疗，这些疾病的发生多与患者自身的生活习惯、饮食结构等因素密切相关[1-2]。研究表明[7-8]，医从性提高可提升患者对临床治疗与护理的配合度，有助于提高疗效、促进身体康复。临床上患者对疾病的认知不足、不良的心理应激等均会造成遵医行为下降。因而，LC术后患者医从性的提升、良好生活习惯的养成对于康复至关重要。“5E”模式下的个案护理管理是基于“5E”康复护理模式下构建的个案护理管理策略，研究表明，在腹膜透析患者水盐控制中的应用具有一定的可行性、有效性[9]。本研究尝试将“5E”模式下的个案护理管理应用于日间LC的临床护理中，发现可增强患者的医从性，改善其负性情绪。

患者对疾病认知不足、对手术疗效的担忧等容易出现焦虑、紧张、抑郁等负性情绪，可影响治疗过程中的医从性与术后恢复。本研究结果显示，干预后两组SAS、SDS评分明显低于干预前，且观察组低于对照组，表明两组患者经干预后负性情绪均得到明显缓解，但观察组改善效果更好。“5E”模式下的个案护理管理模式通过建立个案护理管理小组，构建“5E”护理模式，从鼓励、教育、锻炼、工作与评价五方面对患者实施全程个案管理，保证了患者护理的全面性、程序性[3]。该护理模式从患者门诊阶段开始便注重患者的心理护理，通过对出现不良情绪的患者予以心理疏导，及时缓解患者的心理负担与压力，有助于积极配合LC的施行；住院阶段，该模式通过开展“鼓励”、“教育”，加强与患者沟通，告知患者良好情绪对术后康复的积极作用，并请病友分享手术与康复经验等，使患者树立了积极治疗与康复的信心、决心；同时通过讲解疾病与LC相关知识,弥补了患者对此方面的认知不足，帮助消除由于认知不足而产生的负性情绪，使患者建立正确的认识与健康信念，以更加积极的心态面对疾病与治疗[10]。本研究中，观察组术后非特异性消化道不适症状发生率(2.25% vs. 10.11%)明显低于对照组，提示“5E”模式下的个案护理管理模式的应用减少了术后并发症的发生，患者入院后即开展“教育”环节，指导术后科学、合理的饮食与作息规律，并预防恶性呕吐、腹胀等并发症的发生，积极处理术后异常情况，有助于降低术后并发症的发生风险，利于术后恢复。

同时，负性情绪的缓解及对疾病、LC认知的正确建立有助于促进患者遵医行为习惯的养成，提升临床LC治疗的配合度。本研究中，观察组定期复查、遵医用药、预防感染、规律饮食及ESCAS各项得分、总分均高于对照组。表明观察组经“5E”模式下的个案护理管理干预后医从性、自我护理能力得到明显增强，这与护理过程中个案护理管理师在住院、出院阶段建立良好的生活饮食习惯、督促其形成良好健康行为及自我效能的提升密不可分[11]。“5E”模式下的个案护理管理通过开展“锻炼”、“工作”环节，帮助患者尽早下床活动，在患者可耐受的情况下进行适当轻度的运动锻炼，有助于促进术后康复；指导患者健康饮食，督促其养成健康的生活习惯；鼓励患者出院后积极参与家庭日常活动、回归正常工作等,提高了患者的术后自我效能感、自我护理能力，增强了疾病康复的自信心与遵医行为[12]。最后的“评价”环节是对“鼓励”“教育”“锻炼”“工作”4个环节的总结与改进，通过反馈患者的精神状态、医从性等，决定是否继续实施或适当调整护理方案，有助于整个个案护理管理的完善。“5E”模式下个案护理管理的实施分别从患者的生理、社会、心理层面进行全方位的护理干预，明显缓解了患者的负性情绪，增强了其医从性，对临床LC患者具有较好的护理效果。

值得注意的是，本研究采用非同期对照法将患者纳入对照组与观察组，虽然匹配了两组患者性别、年龄、受教育程度、疾病类型、病程等重要因素，并由同一位医师施术，但不能排除气候变化、手术技术进步等因素对研究结果造成的偏倚。因此今后还需通过同期随机对照试验进一步研究。

综上所述，采用“5E”模式下的个案护理管理LC患者，能明显缓解其负性情绪，减少术后并发症的发生，并增强患者医从性与自护能力。