保留胆囊动脉主干的腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的临床应用

栾 宁，刁海鑫，甘春城，邓青先，马应贤，鲁宗雯，付明丽

(西宁市第三人民医院普通外科，青海 西宁，810005)

随着微创外科的不断发展，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)成为治疗胆囊疾病的“金标准”。急性胆囊炎曾是LC的禁忌证，虽然随着微创技术的不断发展及术者水平的不断提高，目前急性胆囊炎已不再是手术禁忌证，但急性胆囊炎术中、术后腹腔出血、肝外胆管损伤仍是导致LC失败的严重并发症。传统LC术中对于胆囊动脉的处理，多采用分离、结扎、切断的方法，但急性胆囊炎急诊行LC时，分离胆囊三角区变得极为困难、危险。为此，我院于2018年开展保留胆囊动脉主干的LC，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年5月至2020年5月我院收治的急性胆囊炎病例，入院后根据检查结果剔除有严重心肺疾病、凝血障碍等手术禁忌证及合并肝内外胆管结石的急性胆囊炎患者，共112例入组。将门诊号为单号的58例纳入观察组，双号的54例纳入对照组，两组患者临床资料见表1。

1.2 手术方法 对照组：患者取仰卧位，轻度头高足低、左侧倾斜。脐轮上缘穿刺建立气腹，置入腹腔镜，主操作孔位于上腹正中剑突下2 cm左右，右侧锁骨中线肋缘下2 cm处为辅助操作孔。显露解剖胆囊三角，左手持抓钳钳夹胆囊壶腹部，用分离钳钝性撕开或电钩打开三角区浆膜，游离胆囊管、胆囊动脉。用可吸收夹、组织闭合夹距胆总管约0.5 cm处夹闭胆囊管，远端近胆囊壶腹部钛夹夹闭胆囊管。见图1。两夹之间剪断胆囊管，组织闭合夹夹闭胆囊动脉，近胆囊处电钩烧断胆囊动脉。分离切除胆囊，左手钳抓胆囊颈部向上翻，电钩沿间隙切除胆囊，创面彻底止血，取出胆囊，再次检查手术区域，放置腹腔引流管，关闭腹壁各切口。观察组：显露解剖胆囊管，左手持抓钳钳夹胆囊壶腹部，向右外上方牵拉，使胆囊管处于紧绷状态，用分离钳钝性撕开或电钩打开胆囊管外上侧浆膜层，游离至胆囊管汇入胆总管处，辨清胆囊管与胆总管后，生物夹距胆总管约0.5 cm处夹闭胆囊管，远端近胆囊壶腹部钛夹夹闭胆囊管，两夹之间剪断胆囊管。解剖分离切除胆囊，以适当张力牵引胆囊壶腹部或胆囊管残端向上翻，电钩紧贴胆囊管及胆囊壁肌层平面向胆囊底部游离，见图2。遇较粗大血管时用组织闭合夹夹闭，见图3，电钩切断。如果胆囊动脉分支细小，也可不用生物夹夹闭，直接电凝切断，见图4。继续解剖游离切除胆囊，创面彻底止血后取出胆囊，关闭腹壁切口。

表1 两组患者临床资料的比较

1.3 统计学处理 应用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差描述，计数资料采用相对数表示，组间均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，检验水准为0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

112例患者均顺利完成手术,未出现肝外胆管损伤，无中转开腹。两组住院时间、住院费用差异无统计学意义(P>0.05)。观察组手术时间、术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。两组均未发生胆漏。

3 讨 论

急性胆囊炎是外科常见疾病，LC是临床最常见、最有效的外科治疗手段之一，但关于手术时机的选择目前仍存有分歧。《东京指南(2018)》[1]指出，对于Ⅰ、Ⅱ级急性胆囊炎患者，当查尔森合并症指数≥6、BMI≤20 kg/m2，与确诊Ⅲ级急性胆囊炎伴黄疸[总胆红素≥35.4 μmol/L(2.0 mg/dL)]，颅神经损伤或呼吸功能障碍的患者，应先行胆汁引流术减轻炎症再行手术。胆汁引流应首选经皮肝穿刺胆囊引流[2]，但目前没有一项研究证实经皮肝穿刺胆囊引流后二期手术较急诊一期手术存在优势，也没有研究证实经皮肝穿刺胆囊引流可代替胆囊切除术，在引流术后漫长的延期手术等待期内仍存在非常高的复发风险。穿刺后二期手术对患者局部炎症控制可能比较满意，但对于胆囊炎整体治疗过程可能带来巨大隐患并明显增加疗程[3]。同时指南将发病72 h或1周内手术的患者均规定为早期手术患者。不论早期抑或择期手术，手术时间、胆道并发症发生率、术后住院时间、治疗费用差异无统计学意义[1]。

表2 两组患者手术相关指标的比较

传统观点认为，LC术中胆囊三角的解剖分离是非常重要的环节，此区域解剖空间狭小，毗邻紧密，且胆囊动脉存在较多的解剖变异[4]。王家兴等[5]统计12例有明确手术记录的术中胆囊动脉及其分支损伤出血，其中7例为急性胆囊炎，急性胆囊炎占全部病例的58%。12例患者中1例胆囊动脉损伤出血，止血过程中由于方法不当，进一步引发右肝动脉损伤。另一项针对肝门部少见、复杂管道变异的研究表明[6]，胆囊三角区解剖变异不仅是胆囊动脉，还包括胆囊管变异，胆囊动脉合并胆囊管同时存在变异，胆囊动脉、胆囊管同时存在变异合并迷走胆管胆囊管，右肝管、肝右动脉及胆囊动脉均变异，门静脉位于肝总管左侧合并迷走胆管。胆囊急性炎症期间行LC，因胆囊三角区水肿严重，解剖胆囊三角区存在很大的盲目性。术中由于组织水肿，不论钝性与锐性分离，组织渗血均无法避免，术野渗血会严重影响胆囊三角区组织结构的观察，加之胆囊三角区可能存在各种结构变异，如果仍按照传统方式游离胆囊动脉，血管及肝外胆管损伤率会明显升高。一旦发生血管损伤，正确、及时的处理虽然能避免危及患者生命，但会影响术后恢复，增加医疗费用，加重患者负担。一旦出现胆管损伤，不论术中或术后处理会变得非常困难，并且可能发展为医疗纠纷。因此在胆囊急性炎症阶段，强调分离胆囊动脉是不明智也是不现实的。

随着腹腔镜器械的升级及手术技术的成熟，有学者提出[7]，不分离胆囊动脉的LC，随后国内陆续开展；但国内学者观察角度多集中在手术入路的选择上[8-9]，急性炎症期是否适合此术式的相关研究仍较少。由于我市地处亚高原地区，当地农牧民饮食多以牛羊肉为主，因此我市急性胆囊炎尤为多见，而且有的患者就诊时已患病几日甚至十几日，大部分病例胆囊周围均有严重粘连，胆囊多化脓，甚至穿孔，因此我们开展了不结扎胆囊动脉主干的LC。其重点是紧贴胆囊管游离，如果有胆囊动脉经过三角区附着胆囊壶腹部，会感觉到胆囊动脉的牵拉力，胆囊三角区会呈现紧绷的胆囊动脉管型，此时予以略微解剖显露胆囊动脉后用生物夹夹闭切断，这一体会与国内专家胡小东等[10]的完全相同。如果胆囊动脉分支细小，也可不用生物夹夹闭直接电凝切断。应根据术中具体情况决定手术方式，如果遇胆囊三角区粘连严重的“困难型”LC，行胆囊部分切除术[11]往往是明智之举。

本研究结果显示，因术中不常规游离、解剖、结扎胆囊动脉，避开胆囊三角区域，可减少术中出血，缩短手术时间。两组术后均未出现胆漏情况，考虑原因可能与入组病例数量少、术者均为经验丰富的高级职称胆道外科医师有关。随着手术例数的增加，胆囊动脉、胆管损伤的情况可能出现，进一步统计会得到更为精准的数据，但就目前的统计结果分析，此术式仍是简单、安全的。

总之，在急性胆囊炎的治疗中，保留胆囊动脉主干的LC具有减少术中出血、缩短手术时间的优势，具备丰富腹腔镜手术经验、胆囊手术经验的胆道外科医师施术简单、安全，值得在基层医院推广。