卡前列素氨丁三醇联合宫纱填塞治疗宫缩乏力性产后出血效果

邢丽颖 吕国栋

河北省廊坊市人民医院(065000)

产后出血是产科常见的一种严重并发症，是导致孕产妇死亡的常见首要原因[1]。导致产后出血发生的相关病因中，占比最多、最常见是子宫收缩乏力[2]。针对因子宫收缩乏力而导致发产后出血，临床常规处理方式是使用宫缩剂、按摩子宫、去除病因、宫腔填塞纱布、压迫缝合术、动脉栓塞术等，有些甚至需要切除子宫[3]。近年来本院尝试使用卡前列素氨丁三醇注射溶液与宫纱填塞联合使用对宫缩乏力性产后出血患者进行治疗，效果理想。本研究对确诊并治疗的86例产后出血患者临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2015年5月-2017年5月本院确诊并治疗的产后出血患者86例临床资料。纳入标准：①符合临床产后出血诊断[4]；②宫缩乏力而导致产后出血；③年龄20～40岁；④经阴道分娩。排除标准：①脏器严重功能障碍及异常；②阴道异常出血；③凝血功能障碍及异常；④早产；⑤妊娠期合并症。本研究经本院伦理委员会审批。患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

根据治疗方法的不同分组。①对照组：应用卡前列素氨丁三醇注射溶液。给予患者深部肌注0.25mg的卡前列素氨丁三醇注射溶液，依据实际出血情况，在用药后15～90 min再次行0.25mg卡前列素氨丁三醇注射溶液注射，每天用药总量<2mg。②联合组：联合使用宫纱填塞。卡前列素氨丁三醇注射溶液用法用量同对照组。宫纱填塞方法：通过患者宫腔(剖宫产)，取无菌纱条在使用前用碘伏完全浸透后挤干。操作者左手对患者子宫底部固定，右手将纱条从子宫的一角开起，顺着子宫腔的底部自左至右对子宫切口进行填塞，确保宫腔填满不留空隙。然后使用卵圆钳把纱条另一端送至宫颈口外。助手手戴无菌手套，接住阴道内卵圆钳并将纱条尾部夹住，确保纱条尾部在阴道中。从下而上对宫颈下段到子宫切口水平位置进行均匀填塞，完成纱条填塞后在中间打结，确认没有活动性出血时缝合患者子宫，在缝合过程中注意不要缝入纱条。通过患者阴道(经阴顺产)，对患者阴道及外阴常规消毒，协助患者呈膀胱结石位，填塞方法跟剖宫产，顺着子宫腔的底部自左至右对整个宫腔紧紧填满，同时在阴道中填塞适量纱布固定。

1.3 观察指标

两组干预后不同时间点出血量通过容积法测量[接血敷料的湿重(g)-接血前敷料的干重(g)]/1.05(本研究血液比重为1.25g/ml)；成功止血时间及产后月经恢复情况。两组治疗前后相关卵巢激素指标，抗苗勒氏管激素(AMH)、雌二醇(E2)及卵泡刺激素(FSH)水平，两组接受治疗前及治疗后第6个月经周期取静脉血清，使用酶联免疫法检测AMH，使用电化学发光法检测E2、FSH。随访1～3年统计再次妊娠、足月活产、早产及自然流产情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

对照组43例，年龄(31.8±2.0)岁，孕周(38.2±3.2)周，孕次(1.7±0.3)次，初产妇21例、经产妇22例，高危因素(1.4±0.6)个；联合组43例，年龄(31.6±2.1)岁，孕周(38.0±3.1)周，孕次(1.6±0.4)次，初产妇23例、经产妇20例，高危因素(1.5±0.3)个。两组基线资料比较无差异(P>0.05)。

2.2 出血量水平

联合组治疗后2h(351.4±98.5 ml)、12h(105.6±12.3 ml)出血量均低于对照组(468.2±152.4 ml、246.8±10.5 ml)(t=19.452、18.021，均P<0.05)。

2.3 成功止血时间

联合组成功止血时间(7.1±0.5h)短于对照组(12.3±2.6h)(t=19.032，P<0.05)。

2.4 月经恢复情况

两组产后月经恢复情况相比无差异(P均>0.05)。见表1。

表1 两组产后月经恢复情况比较

2.5 卵巢功能相关激素水平

治疗后两组卵巢功能激素指标AMH、E2及FSH水平均无差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后卵巢功能相关激素水平比较

2.6 再次妊娠情况

两组再次妊娠、足月活产、早产及自然流产情况比较均无差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组再次妊娠情况比较[例(%)]

3 讨论

正常生理情况下，产妇通过宫腔娩出胎儿后，胎盘剥离使胎盘附着位置发生出血[5]。产妇宫腔容积会在短时间内快速缩小，收缩子宫肌纤维，使子宫壁内血管因受到压力而止血[6]。若因子宫收缩乏力或不收缩，子宫壁内血管很难受到子宫收缩而产生的压力，导致血窦持续性开放引发产后出血[7]。导致子宫发生收缩乏力的相关因素主要包括：产妇整体一般状况差、精神紧张、睡眠不足、极度疲惫；此次妊娠过程中，产妇存在妊娠合并症或并发症，对子宫正常收缩产生影响[8]；使用宫缩药物引产失败、产程异常等。

卡前列素氨丁三醇注射溶液的活性成分主要为卡前列腺素氨丁三醇，属PGF2Q的一种衍生物[9]。相比传统的PG类物质，卡前列素氨丁三醇生物学活性增强。长期以来临床对产后出血防治时的一线药物为催产素，可增加平滑肌细胞中Ca2+内流，增强子宫平滑肌的兴奋程度[10]。卡前列素氨丁三醇进入体内与子宫平滑肌细胞中前列腺素受体结合，使细胞中钙离子水平提高增强子宫收缩力[11]。除此之外，通过内源性前列腺素作用，形成凝血块，对胎盘剥离面血管产生堵塞效果，发挥持久而强的止血效果[12]。卡前列素氨丁三醇不仅能对血管平滑肌、胃肠及支气管平滑肌的舒缩产生影响，还可对血小板及血管内皮细胞的正常功能产生影响，使子宫收缩能力、收缩频率及幅度显著增加。

本次研究显示，联合组治疗后出血量、成功止血时间均小于对照组，提示联合使用宫纱填塞可显著缩短止血时间，降低出血量。临床防治产后出血指南中推荐使用的一种方式就是宫腔填塞术，主要包括两种术式，一种为球囊填塞术，一种为宫纱填塞。球囊填塞术在临床使用中存在局限性，如：价格较昂贵、有发生球囊脱出风险性、可能导致子宫破裂等[10]。临床指南当中指出，给予产后出血产妇使用子宫按摩及宫缩剂干预未获得理想效果或无效时，应尽早使用宫腔填塞术止血。若填塞后停止出血或出血量显著减少，则会显著降低通过外科手术进行干预的可能性[11]。即便通过宫腔填塞术止血失败，也能使患者出血速度得到暂时有效控制，为临床抢救赢取宝贵时间[12]。宫纱填塞具有取材经济、操作方便等，适宜包括基层医院在内的医疗机构实施。但实施宫纱填塞时注意：一定要由拥有丰富临床实际操作经验的医师操作；纱条填塞时不留空隙，足够紧密；避免因为操作者手法过于粗暴而导致发生子宫穿孔[13]；填塞前，一定对患者胎盘植入或残留程度及面积进行评估；纱条选用无菌碘仿纱条，预防发生感染；对子宫下段切口缝合时，注意不要缝到纱条；完成填塞后对患者生命体征指标进行监测，密切观察阴道出血量及宫底高度；常规给予患者实施支持治疗、宫缩剂和抗生素。

卵巢储备功能评估相关参考指标有AMH、AFC及FSH，且联合评估意义更大。本次研究治疗后两组AMH、E2水平及FSH水平均无差异，再次妊娠结局无差异，提示联合使用宫纱填塞及卡前列素氨丁三醇不会对患者卵巢功能产生影响，对再妊娠未增加不良影响。分析可能原因：宫纱填塞属无创性干预治疗，规范操作不会影响患者机体性激素分泌。

综上所述，对宫缩乏力性产后出血患者卡前列素氨丁三醇溶液联合宫纱填塞治疗，可显著缩短成功止血时间，降低出血量，且不会对患者产后月经恢复、卵巢功能及再妊娠产生影响。