体外受精-胚胎移植中冻融胚胎移植与新鲜胚胎移植临床妊娠结局比较

习艳霞 王慧春 刘慧文

北京市海淀区妇幼保健院(100088)

体外受精-胚胎移植是广泛应用的一种辅助生殖技术，成功关键在于子宫内膜受容性[1-2]。冻融胚胎移植(FET)是常见的胚胎移植方式，不仅能够有效提高子宫内膜受容性，还有利于促性激素(Gn)的合理使用。有报道指出[3]，相较于新鲜胚胎移植，FET周期中子宫内膜的受容性更高。研究认为冻存胚胎移植周期可以很好的准备内膜，临床妊娠率较鲜胚移植高[4]。而鲜胚移植可缩短助孕时间且费用较低[5]。FET与鲜胚移植均有一定优势，但目前有关探讨两种胚胎移植妊娠结局差异的研究较少。因此，本研究回顾性分析行体外受精-胚胎移植的473例患者临床资料，分析临床妊娠情况，探讨FET患者临床妊娠的影响因素，为胚胎移植方式的选择及提高临床妊娠率提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2019年1月-2019年12月本院行体外受精-胚胎移植的473例患者临床资料，根据胚胎移植方案不同分为鲜胚胎组(n=327)与冻融胚胎组(n=146)。纳入标准：①基础卵泡刺激素(FSH)<10 U/L，年龄<38岁，不孕时间1～8年；②首次体外受精-胚胎移植；③夫妻均无染色体异常；④促排方案为长方案；⑤因男性不育、输卵管及盆腔因素所致的不孕。排除标准：①临床资料不全；②囊胚移植。本研究经本院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

患者均行助孕前检查，包括卵巢功能、阴道分泌物、血液常规等检查，根据患者情况选择相应的超促排方案。患者均于月经第3～7 d采用Gn促排卵，检测促黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)水平，通过阴道超声评估卵泡发育情况，当卵泡直径≥1.7 cm且优势卵泡数(直径≥1.4 cm)占卵泡数≥60%时，采用人绒毛膜促性腺激素(hCG)10000 IU促排卵，35 h后穿刺取卵。鲜胚胎组：选择1～2枚优质胚胎行鲜胚移植。冻融胚胎组：选择解冻后的1～2枚Ⅰ、Ⅱ级胚胎行冻胚移植，于FET当天解冻，根据患者情况选择移植时期：①自然周期(月经周期正常)：于月经第10 d开始监测卵泡及内膜，卵泡<14 mm者每2～3 d监测1次，卵泡>16 mm者每日监测，直至排卵；排卵后口服P 40 mg/d，3 d后移植。②激素替代周期(月经不规律、排卵障碍)：患者从月经周期或药物撤退性出血的第2～4 d口服戊酸雌二醇(补佳乐，德国拜耳公司，1 mg/片)，4～6 mg/d×7 d；7 d后超声监测子宫内膜厚度并调整戊酸雌二醇剂量，最大剂量为8 mg/d，使用时间11～20 d。患者子宫内膜厚度≥8 mm或达到取卵周期hCG注射日内膜厚度时，使用P转化内膜，戊酸雌二醇剂量维持不变同时给予黄体酮阴道缓释凝胶(雪诺酮，德国默克雪兰诺公司，90 mg/支)1支/d，联合口服地屈孕酮片(达芙通，美国雅培制药有限公司，10 mg/片)20 mg/d，转化内膜第4 d行胚胎移植术。移植后14 d查血β-hCG，若≥50 IU/L视为生化妊娠，激素补充继续维持，超声检查到胎心后开始逐渐减量至孕10周停药。③促排卵周期(自然周期内膜<8 mm或月经稀发)：于月经第5 d每日给予人绝经期促性腺激素(HMG)肌内注射，75 U/次，5 d后B超监测卵泡及内膜，当主导卵泡直径≥1.8 cm时给予10000 IU hCG诱导排卵，3 d后行FET。并继续给予黄体酮，每天60～80 mg。全胚冷冻标准：取卵期有卵巢过度刺激综合征(OHSS)风险、P水平提前升高。两组患者均于移植后第14 d检查血清β-hCG，阳性确定为生化妊娠，第35 d采用B超确定有无孕囊、胎心搏动，B超见孕囊或刮宫见绒毛为临床妊娠。

1.3 临床资料收集

①基础资料：年龄、不孕时间、体质量指数、基础FSH、基础LH、基础抗苗勒管激素(AMH)、Gn总量、获卵总数、受精率、优质胚胎率、移植胚胎数、hCG日E2水平、P水平及、子宫内膜厚度及FET方案。优质胚胎标准：细胞大小均匀，形状规则且透明带完整，胞质均匀清晰，卵裂球≥6个，碎片≤20%，评价为优质胚胎(Ⅰ-Ⅱ级)。②妊娠情况：临床妊娠率、胚胎种植率、多胎妊娠率、流产率、OHSS发生率、早产率、低出生体重及巨大儿发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 基础资料

冻融胚胎组Gn总量少于鲜胚胎组，hCG日E2水平、P水平及受精率高于鲜胚胎组，hCG日子宫内膜厚度及获卵总数大于鲜胚胎组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组基础资料比较

2.2 妊娠情况

冻融胚胎组临床妊娠率及巨大儿发生率高于鲜胚胎组，OHSS发生率低于鲜胚胎组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组妊娠情况比较 [%(例)]

2.3 冻融胚胎组临床资料与妊娠结局

冻融胚胎组妊娠成功患者Gn总量少于妊娠失败患者，hCG日E2水平、P水平及受精率高于妊娠失败患者，hCG日子宫内膜厚度及获卵总数大于妊娠失败患者(均P<0.05)。见表3。

表3 冻融胚胎组临床妊娠与失败患者临床资料比较

临床资料 妊娠成功(n=89)妊娠失败(n=57)tP 基础LH(IU/L, x±s)8.41±2.158.19±2.070.6120.542基础AMH(ng/ml, x±s)5.52±1.435.29±1.350.9690.334Gn总量(U, x±s)1700.04±439.621869.12±480.032.1870.030hCG日E2(pmol/L, x±s)13942.20±3516.9111095.47±2894.555.1020.000hCG日P(nmol/L, x±s)4.51±1.483.94±1.292.3840.018hCG日子宫内膜厚度(mm, x±s)12.3±3.111.0±2.82.4810.014获卵总数(枚, x±s)14.7±3.812.7±3.23.2750.001受精率(%, x±s)83.0±16.577.5±15.8 2.0010.047优质胚胎率(%, x±s)60.0±15.4 58.4±15.00.6380.524移植胚胎数(个, x±s)1.9±0.5 1.8±0.50.8400.402FET方案[%(例)]3.2680.195 自然周期23.6(21/89)36.8(21/57) 激素替代周期36.0(32/89)33.3(19/57) 促排卵周期40.5(36/89)29.8(17/57)

2.4 冻融胚胎临床妊娠危险因素分析

以冻融胚胎组临床妊娠是否成功为因变量，以表3中有统计学意义的指标为自变量行多因素logistic回归分析。结果显示，hCG日E2、P水平及子宫内膜厚度是影响患者临床妊娠的危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 冻融胚胎临床妊娠影响因素

3 讨论

鲜胚移植通常在取卵后2～3 d进行，将剩下的优质胚胎冷冻备用。近年来随着体外受精-胚胎移植技术的发展，FET的临床应用增加。FET可最大程度利用胚胎，提高临床妊娠率，避免因妊娠失败再次促排卵治疗。研究表明[6]，行FET的患者临床妊娠率与继续妊娠率高于行鲜胚移植患者。对有OHSS发生风险患者，更适宜选择FET。临床研究[7]指出，自然周期或外源性激素替代周期与鲜胚周期相比可获得更高的子宫内膜受容性。鲜胚能够刺激E2分泌而损伤子宫内膜，导致胚胎与子宫内膜发育不同步，胚胎着床失败，建议放弃鲜胚移植以FET为主。但也有研究指出[8]，FET在减少OHSS、优化子宫内膜受容性同时，巨大儿发生风险更大。目前有关FET与鲜胚移植的优劣研究尚未取得临床一致。

本研究分析，冻融胚胎组hCG日E2水平、hCG日P水平均高于鲜胚胎组，Gn总量少于鲜胚胎组，hCG日子宫内膜厚度及获卵总数均大于鲜胚胎组，受精率、临床妊娠率高于鲜胚胎组，与周卉等[9]、李脉等[10]研究相似。临床妊娠率与胚胎质量、hCG日P水平、子宫内膜受容性等相关[11-12]。冻融胚胎组患者在接近自然周期状态下行移植手术，具有良好的子宫内膜受容性，因此可获得较高的着床率与临床妊娠率[13]。本研究分析显示，hCG日E2、P水平及子宫内膜厚度是影响FET患者临床妊娠的危险因素，提示对FET患者，应密切注意hCG日E2、P水平及子宫内膜厚度对临床妊娠的影响。OHSS是胚胎移植中常见并发症，其发生与Gn使用量过多、成熟卵泡数过多及雌激素总量过多等有关[14-15]。FET采用自然周期或人工周期模拟正常的子宫内膜生理周期，可避免促排卵药物刺激产生的高雌激素内膜环境，从而增加临床妊娠率，降低OHSS发生率。文晓凤研究显示[16]，FET可有效降低OHSS发生率，改善妊娠结局。

周晶等[17]指出，鲜胚移植更易发生新生儿低体重，即使校正混杂因素，两种移植方式在新生儿出生体重发生仍有显著差异。可能与新鲜胚胎移植后会影响胚胎滋养层分化，从而影响胎儿胎盘发育有关。此外，新鲜胚胎移植促排卵后性激素水平变化也是影响新生儿低体重的重要因素。本研究低出生体重新生儿占比并无差异，可能与本研究样本量少有关。Berntsen等[18]研究表明，FET发生巨大儿的可能性是鲜胚移植的1.7倍。表观遗传学研究指出[19]，对于生长至关重要的基因存在甲基化差异，可能是玻璃化胚胎移植后较大新生儿发病率增加的原因。本研究冻融胚胎组巨大儿发生率高于鲜胚胎组，与上述研究有一致性。提示应警惕FET患者发生巨大儿，孕期指导患者注意饮食，尽量控制体重。

综上所述，FET助孕可减少Gn用量，降低OHSS发生几率，且能够获得更高的临床妊娠率及更好的妊娠结局，但应警惕巨大儿发生；hCG日E2、P水平及子宫内膜厚度是影响FET患者临床妊娠的危险因素。本研究样本量较少，随访时间较短，且未对新生儿结局做远期随访，后续可增加样本量，随访新生儿远期结局，进一步探讨FET在体外受精-胚胎移植中的应用价值。