老年营养风险评估预测急性失代偿性心力衰竭患者全因死亡

尹巧香，张伟，张蓝宁，靳英，段景琪，曹艳杰

[空军特色医学中心(原空军总医院)老年医学科，北京 100142]

营养不良在老年心力衰竭患者中很常见，与心力衰竭不良预后密切相关[1-2]。20%～42%的心力衰竭患者存在营养不良[2-3]。心力衰竭患者由于肠道水肿和肠壁通透性增加,食物吸收障碍而导致营养不良;另一方面，很多心力衰竭患者伴有厌食、能量消耗增加和合成代谢障碍等进一步加重了营养不良。而营养不良又会导致肌肉减少症、衰弱[4]，形成身体功能下降的恶性循环[4-5]。因此，营养不良的评估是心力衰竭治疗的重要组成部分。临床实践中要求营养评估应该是实用的，无创的，不需要使用设备的，适用于床边，容易执行的。老年营养风险指数(GNRI)是简单和完善的营养评估工具，适用于老年心力衰竭患者。最近的研究表明，GNRI能预测射血分数保留的心力衰竭全因死亡和再住院率[4-5]。然而，GNRI 对老年急性失代偿性心力衰竭(ADHF)患者的预测价值尚不清楚。本研究的目的是探索一个临床可行的结合营养状况的简易综合指标老年营养风险指数预测老年ADHF患者的长期预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性对照研究2013年6月至2018年6月在我院连续入院的年龄在65岁以上老年ADHF住院患者的病历资料。根据欧洲心脏病协会和中国指南，急性失代偿性心力衰竭被定义为充血和(或)周围灌注不足的临床症状/体征迅速发作或恶化[6-7]。排除急性冠脉综合征、晚期恶性肿瘤、肝硬化患者；排除了无法计算老年营养风险指数或医疗记录数据不全的患者。

1.2 研究方法 根据病历对患者心房颤动、高血压等共病进行评估。在入院时进行标准实验室检查，出院时检查超声心动图，获取左室射血分数。使用日本肾脏病学会提出的公式计算肾小球滤过率(eGFR)如下：eGFR(mL·min·1.73m-2)=194×尿肌酐(Cr)-1.094×年龄-0.287×0.73(如果是女性)。肾功能不全(CKD)3-5期定义为eGFR小于60 mL·min·1.73 m-2。观察时间2年。观察终点为出院后2年内全因死亡率和因心力衰竭再住院率。

在入院和出院时评估老年ADHF患者的营养状况。通过计算老年营养风险指数GNRI评估。GNRI计算公式为：14.89×血清白蛋白(g/dL)+41.7[体质量(kg)/身高(m)2]/22；或者14.89×血清白蛋白(g/dL)+41.7体质指数(BMI)/22。GNRI≥98分为正常，92分≤GNRI<98分为轻度营养不良，82分≤GNRI<92分为中度营养不良，GNRI<82分为重度营养不良[2，8]。本研究中，分为GNRI<92组(营养不良组)和GNRI≥92组(对照组)。

2 结果

2.1 一般临床资料 共纳入193例患者，年龄(81±9)岁。入院时GNRI平均值为(89±10)分,92例(47.67%)的患者GNRI评分小于92分，意味着将近一半的老年ADHF患者入院时营养不良。其中，29例(15%)GNRI评分小于82分，评估为重度营养不良，属于心脏恶病质状态。与GNRI≥92分组比较，GNRI<92分组BMI显著降低(P<0.01);两组共患疾病心房颤动、高血压、糖尿病、肾功能不全、陈旧性心肌梗死差异无统计学意义(P>0.05);实验室检验结果，与GNRII≥92分组比较，GNRI<92组B型钠尿肽(BNP)显著降低(P<0.01);血红蛋白显著降低(P<0.01);C反应蛋白、血白蛋白降低(P<0.05)。两组血肌酐、肾小球滤过率(eGFR)差异无统计学意义。左室射血分数、药物治疗方面均差异无统计学意义。见表1。

表1 193例老年急性心力衰竭患者一般临床特征

2.2 老年营养风险指数(GNRI) 与全因死亡的Kaplan-Meier生存分析 纳入的193例患者，22例在住院期间死亡。随后平均随访2.2年(中位随访时间1.2～3.6年)，随访期间47例死亡，共有69例全因死亡，死亡率35.75%。因心血管病死亡42例(60.87%),其中心力衰竭28例(40.58%)、心肌梗死7例(10.15%)、猝死6例(8.70%)、主动脉夹层破裂1例(1.45%)；非心血管病死亡27例(39.13%)，其中，肺部感染14例(20.29%)，恶性肿瘤10例(14.49%)，消化道大出血及脑出血3例(4.35%)；发生心力衰竭再住院108例(55.96%)，意味着多半数的老年心力衰竭患者需要反复再住院。Kaplan-Meier生存分析显示(图1)，GNRI<92组患者全因死亡率显著高于GNRI≥92组(HR=2.667,95%CI:1.527～4.651,P<0.001);心血管疾病全因死亡率显著增高(HR=2.469;95%CI:1.248～4.902,P<0.001)。

注：GNRI为老年营养风险指数

2.3 全因死亡率的单因素和多因素Cox比例风险回归分析 单因素分析显示，年龄、既往因心力衰竭住院病史、冠状动脉疾病、GNRI、BNP、C反应蛋白、血红蛋白、血钠、血肌酐、eGFR等因素均差异有统计意义(P<0.01)；以逐步回归与正向选择的方式，将这些所有与死亡率相关的单变量(P<0.10)纳入模型; 年龄和性别被强制纳入模型，以调整年龄和性别的影响。排除用于GNRI计算的BMI和血清白蛋白水平。多因素分析显示，低GNRI(HR=0.947,95%CI:0.920～0.975,P<0.001)、年龄(HR=1.064,95%CI:1.026～1.012,P<0.001)是全因死亡的强独立预测因子；既往因心力衰竭住院病史、BNP、C反应蛋白、血肌酐也是全因死亡率的独立预测因子(P<0.05)。见表2。

表2 全因死亡率的Cox多因素风险回归分析

3 讨论

本项研究结果表明:老年急性失代偿性心力衰竭(ADHF)患者经常出现营养不良;低GNRI与ADHF患者死亡率增加显著相关。这些结果表明，GNRI对预测ADHF住院患者的分层发病率和死亡率是一个有用的指标。本研究证实了用GNRI对ADHF患者进行营养风险评估的临床意义。

营养不良被认为是心力衰竭患者预后不佳的最关键的决定因素之一。有研究表明，在入院时使用GNRI评估的营养不良是急性心力衰竭患者长期死亡的独立预测因素[9]。这一发现支持了本研究的结论，即低GNRI是ADHF住院患者全因死亡发生的重要预测因子。本项研究中，将近一半的ADHF患者入院时合并营养不良，其中15%的患者重度营养不良，基本等同于心脏恶病质状态。这个比例与早期的研究报告相似[10]。营养与饮食学会、美国肠外营养学会和欧洲临床营养与代谢学会建议，营养不良的诊断不应仅仅基于生化数据，因为炎症被认为是血清白蛋白减少的主要原因[10-11]。研究认为，实验室检测急性期白蛋白水平作为营养不良指标有其局限性，需要建立一个综合的能全面反映老年营养不良状况的评估工具。GNRI代表了这种趋势，临床容易获得而且简单易行。对于老年急性失代偿性心力衰竭患者，较低的GNRI得分可能不仅仅代表营养不良。事实上，在本项研究中，C反应蛋白在GNRI<92组中更高。心力衰竭时营养不良往往意味着心脏恶病质。心脏恶病质的机制是多因素的，包括神经激素紊乱，促炎细胞因子的过度表达，氧化应激反应增加，以及合成代谢和分解代谢状态之间的失衡。心脏恶病质诊断标准包括C反应蛋白升高和血红蛋白的下降[11]。本项研究中，在GNRI评分<92分组中发现了炎症和贫血普遍存在。心脏恶病质表现为肌肉萎缩、炎症、胰岛素抵抗,厌食等等,很显然，营养干预可以改善临床结果减少再住院和医疗成本,特别是针对老年ADHF患者。一些小型研究表明，营养补充对心脏代谢有好处，从而改善心脏功能和运动能力。然而，常规的营养支持无法完全扭转持续的肌肉萎缩，因此，可能有必要采用综合干预，包括营养补充、肌肉合成代谢治疗、抗炎或抗氧化的药物以及适当的体育锻炼。

本研究发现，老年急性失代偿性心力衰竭患者营养不良，还与心力衰竭再住院相关。这与另一项研究的发现相似[12]。有几个因素可以解释这些发现。例如，本研究中营养不良的患者被劝导多进食而可能没有遵守限制盐和水的规定。另外，贫血和低蛋白血症常常导致水钠潴留，这些是慢性心力衰竭患者再次住院的常见原因。

GNRI评分指标临床容易获得，简单易行，因此,老年营养风险评估(GNRI评分)对心力衰竭的风险分层和临床管理具有实际指导意义。其临床意义在于，住院的心力衰竭患者入院时经过老年营养风险评估(GNRI评分)，如果GNRI评分较低，表明全因死亡率和再住院风险增加，可能需要更密切的随访和更积极的营养干预。

本项研究有局限性。首先，这是一个单中心研究，样本量有限。第二，本组的研究人群仅包括有心力衰竭的老年患者。因此，需要进一步的研究来确定结果是否可以推广到更年轻的人群。第三，该项研究男性比例接近80%，本研究没有检查性别差异，这可能对预后有影响。第四，本研究为回顾性观察性研究，偏倚不可避免。