颈动脉斑块三维超声参数预测急性缺血性脑梗死发生的临床价值

孟祥安，胡金雅，张淑婧，穆 斌，杨肖肖

急性缺血性脑梗死是由急性缺血引起的局灶性神经功能障碍，少数是一般性神经功能缺损[1]。急性缺血性脑梗死是一种发病原因复杂的疾病，现阶段，TOAST病因分类方案得到推广和应用[2]。根据TOAST分类，颈动脉粥样硬化是引起中风的常见原因和高危因素之一，尤其是急性缺血性脑梗死的发生和发展[3]。颈动脉粥样硬化斑块的稳定性或脆弱性是多种因素相互作用引起的。颈动脉管腔狭窄程度检查方法无法满足目前的临床需求[4]。颈动脉超声是诊断颈动脉疾病的首选方法，科学检查病人颈动脉粥样斑块有助于早期发现并治疗颈动脉疾病[5]。本研究探讨颈动脉斑块三维超声参数预测急性缺血性梗死发生的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2019年6月河北中石油中心医院就诊的急性缺血性脑梗死病人76例作为观察组，共测量到颈动脉斑块89个。纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[6]制定的标准；存在颈动脉斑块；初次发病；责任梗死灶位于颈内动脉系统的分布区域内；病人及家属知情同意。排除标准：出血性脑梗死、蛛网膜下腔出血、血管畸形等引起的脑卒中；心源性脑栓塞；合并免疫性疾病、全身感染、肝肾功能障碍等；研究前3个月服用过抗凝或促凝药。同时选取有颈动脉斑块，但无脑梗死病灶的病人88例作为对照组，共测量到颈动脉斑块101个。观察组和对照组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 观察组和对照组一般资料比较

1.2 检查方法 所有病人均接受双侧颈动脉三维超声检查。病人取仰卧位，充分暴露颈部以检查颈动脉。将三维探头放置于病人颈部和颈部一侧，脸部朝向另一侧的未检查侧，之后将三维探头沿着胸锁乳突肌外侧在探头的一侧运行，从底部到顶部进行检查，分别扫描纵断面和横断面，显示颈动脉最大长度，包括颈总动脉、颈总叉和颈内动脉。取颈动脉长轴切片，在颈总叉近端1 cm，颈总叉和颈内动脉后壁1 cm处内膜中层厚度(IMT)，测量3次，取平均值，之后进行短轴切片，以标准优化模式在颈动脉斑块最大处开始3D扫描，探头自动扫描并获取体积数据图像，回放图像清晰，扫描范围包括颈动脉斑块，并以DICOM格式保存。每个血管150帧图像，每张图像间隔0.14 mm。

2 结 果

2.1 观察组和对照组斑块超声参数比较 观察组灰阶中位数低于对照组(P<0.05)，血管壁面积和标准化管壁指数高于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 观察组和对照组斑块超声参数比较(±s)

2.2 观察组不同性别、年龄病人斑块超声参数比较 观察组不同性别、年龄病人斑块超声参数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 观察组不同性别、年龄病人斑块超声参数比较(±s)

2.3 斑块超声参数预测急性缺血性脑梗死发生的临床价值 灰阶中位数、血管壁面积和标准化管壁指数预测脑梗死发生的ROC面积分别为0.761、0.700和0.725。详见表4和图1。

图1 斑块超声参数预测急性缺血脑梗死发生的ROC曲线图

表4 斑块超声参数预测急性缺血性脑梗死发生的临床价值

3 讨 论

脑卒中是仅次于心脏病的第二大致命疾病，具有高发病率、高致死率、高致残率和高复发率的特点，严重威胁病人身体健康，急性缺血性梗死是常见的中风类型，也是脑卒中死亡的主要原因[7-8]。通过早期有效的预防措施降低急性缺血性梗死风险尤为重要。动脉粥样硬化是脂质在动脉壁上沉积，降低动脉弹性并缩小管腔，颈动脉斑块逐渐增加聚集引起颈动脉阻塞[9]。所有的颈动脉斑块并非是稳定的，不稳定斑块脱落后随着血液流动阻塞远端脑动脉并引起脑栓塞。及时了解颈动脉斑块状态、阻塞、时间等，为治疗强度和持续时间提供可靠依据[10]。目前该病的诊断以超声检查为主，应用彩色多普勒超声检查具有无创、无痛、操作简单，定位准确的特点[11]。

三维超声血管斑块定量分析软件是一种集实时三维体积成像、识别颈动脉斑块的三维形状并定量测定管壁和斑块负荷的新软件和斑块组成技术[12]。小样本研究表明，通过应用三维超声技术获得的斑块组织组成参数灰阶中位数和斑块负荷参数标准化管壁指数可定量评估易损斑块，且与颈动脉粥样硬化评分(CAS)系统具有相关性和一致性[13]。某些层面的重要信息可能在二维超声图像上丢失，三维超声可获得斑块的多方面信息并对其进行量化[14]。因此，三维超声检测斑块的易损性显著提高了准确性。三维超声为预防和干预急性缺血性脑梗死提供了新思路，可灵敏检测溃疡壁结构和容积[15]。

本研究结果显示，观察组灰阶中位数低于对照组，分析原因可能是两组斑块组成不同，纤维和脂质成分声阻抗低，而钙化声阻抗高。因此，对照组斑块含有较多钙化成分，而观察组斑块含有较多的脂质和内出血成分，即急性缺血性脑梗死发生与易损斑块的破裂有关。评估斑块负荷的常用指标包括血管腔面积、血管壁面积、总血管面积、最大壁厚等。上述指标可反映动脉粥样硬化期间颈动脉正向和负向重构引起的病变程度，但受分辨率影响，误差相对较大[16-17]。标准化管壁指数包含壁总面积增大和壁增厚信息，从而提高可比性，是反映动脉粥样硬化严重程度的有效指标，可准确评估颈动脉斑块负荷[18]。本研究结果显示，观察组血管壁面积和标准化管壁指数高于对照组，结果提示血管壁面积和标准化管壁指数预测急性缺血性脑梗死发生具有一定的临床价值。分析原因可能是脑梗死病变中部分管壁早期代偿性向外扩张和晚期向内变窄的最终结果。急性缺血性脑梗死病人斑块负荷标准化管壁指数增加提示其可作为预测疾病早期急性缺血性脑梗死发生的有效指标。本研究中灰阶中位数、血管壁面积和标准化管壁指数预测脑梗死的ROC面积分别为0.761，0.700和0.725，均具有较高的诊断价值。

临床检查颈动脉斑块的方法较多[19-20]，但缺乏预测急性脑梗死发生的指标。本研究采用三维超声通过计算机软件自动识别和描绘血管壁和斑块边缘，获得颈动脉切面体积数据，并全面定量分析斑块回声性及斑块和血管壁的形态变化。分析灰阶中位数、血管壁面积和标准化壁指数，结果发现通过三维超声测量灰阶中位数和标准化管壁指数可定量评估颈动脉斑块易损性，灰阶中位数越低，由斑块破裂引起的血管栓塞风险越大，标准化管壁指数越高，反映不同斑块负荷管腔狭窄程度越大。

综上所述，颈动脉斑块三维超声参数中灰阶中位数、血管壁面积和标准化管壁指数预测急性缺血性脑梗死发生具有一定的临床价值。