55例初诊再生障碍性贫血患者临床特征分析

金 焱 刘 欣▲ 汪安友 王兴兵 杨会志 张旭晗 朱薇波 蔡晓燕

1.安徽医科大学附属省立医院血液科，安徽合肥 230001；2.中国科学技术大学附属第一医院血液科，安徽合肥 230001

再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）是一种发病机制复杂的骨髓造血衰竭症，急性AA患者病情危重，进展迅速，早期正确诊断并及时治疗对患者的预后意义重大。本研究回顾性分析安徽省立医院55例初诊AA患者实验室检查的特点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取安徽省立医院2014年1月至2019年12月的55例初诊AA患者，根据Camitta标准分为非重型再生障碍性贫血（Non-severe aplastic anemia，NSAA）、重型再生障碍性贫血（Severe aplastic anemia，SAA）和极重型再生障碍性贫血（Very severe aplastic anemia，VSAA）[1]。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①诊断符合2017年《再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识》[1]；②年龄≥14岁；③首次就诊于我院住院治疗的AA患者。排除标准：①年龄＜14岁；②纯红细胞再生障碍性贫血及再生障碍性贫血-阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征；③入院前曾接受免疫抑制治疗或促造血治疗。

1.3 研究方法

采用流式细胞术进行外周血T细胞亚群及骨髓标本免疫表型检测，骨髓细胞学及骨髓病理标本经髂后上棘或胸骨柄取材，送检5 ml肝素抗凝骨髓标本培养24 h分析染色体核型，通过聚合酶链式反应技术检测白血病相关融合基因，使用荧光原位杂交（Fluorescence in situ hybridization，FISH）技术检测骨髓增生异常综合征（Myelodysplastic syndrome，MDS）相关基因。

1.4 观察指标

①T细胞亚群：CD3+T细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞所占比例及CD4+/CD8+T细胞比值（CD3+T细胞：T淋巴细胞，CD4+T细胞：辅助性T细胞，CD8+T细胞：细胞毒性T细胞）；②骨髓细胞学：骨髓增生程度，有无红系、粒系、巨核系病态造血，巨核细胞数量；③骨髓病理：骨髓增生情况、有无网状纤维增加及其程度[网状纤维分级（除血管周围固有的网状纤维）：（-）无网状纤维；（+）稀疏散在分布的网状纤维；（++）交互成网，稀疏分布的网状纤维；（+++）交互成网、较密集广泛的网状纤维；（++++）交互成网、密集分布的网状纤维[2]、有无异常细胞及幼稚前体细胞异常定位（abnormal localization of immature precursor，ALIP）；④ 免 疫表型：CD34+细胞比例、髓系幼稚细胞比例、CD4+/CD8+T细胞比值、抗原表达减低及过表达、抗原跨系表达及异常表型；⑤遗传学：染色体核型、白血病融合基因、MDS相关基因。

1.5 统计学处理

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

研究纳入55例初诊AA患者，男33例，女22例，年龄14～79岁，中位年龄46岁，见图1。25例NSAA，24例SAA，6例VSAA。

图1 55例AA患者年龄、性别分布情况

2.2 T淋巴细胞亚群分析

55例AA患者中12例行外周血T淋巴细胞亚群检测，8例（66.67%）患者CD4+/CD8+T细胞比值异常，NSAA与SAA及VSAA中各亚群所占比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 12例初诊AA患者外周血T淋巴细胞亚群分析

2.3 骨髓细胞形态学及病理

43例（78.18%）患者骨髓增生减低，12例（21.82%）患者骨髓增生活跃（非巨核系），未见粒系及巨核系形态异常，1例（1.82%）患者涂片见21个巨核细胞，3例（5.45%）患者存在红系病态造血。53例患者骨髓活检均表现为骨髓增生减低，3例（5.66%）患者网状纤维增多，为（-～+），未见异常细胞及ALIP。

2.4 免疫表型

55例AA患者中42例患者行流式免疫表型检测，NSAA 18例，SAA 20例，VSAA 4例。患者CD34+细胞比例不高，髓系幼稚细胞占全部细胞的0～0.9%，其中40例患者检测了CD4+/CD8+T细胞比值，24例（60.0%）患者CD4+/CD8+T细胞比值异常。NSAA患者中3例患者粒细胞分化发育模式异常，其中2例表型正常，1例CD16表达减低；2例患者部分粒细胞及单核细胞异常表达CD56，其中1例合并NKT细胞表型轻度异常，较均一性表达CD8。SAA患者中4例患者粒细胞分化发育模式异常，其中3例表型正常，1例成熟阶段粒细胞CD10表达减弱；1例患者部分NKT细胞表型异常，2例患者出现抗原跨系表达。1例VSAA患者NK细胞表型异常。

2.5 遗传学结果

23例（85.19%）患者成功送检染色体核型分析，均为正常核型，4例（14.81%）患者标本无分裂相；35例患者融合基因检测未见异常；7例患者使用FISH检测MDS相关基因，1例患者检出D7S486及 D7S522缺失（+）。

3 讨论

本研究中患者T细胞亚群检测提示8例患者CD4+/CD8+T细胞比值异常，免疫表型检测提示24例患者CD4+/CD8+T细胞比值异常，提示AA的发病与免疫异常密切相关[3]。AA发病机制主要是T细胞免疫亢进导致造血干细胞损伤，部分患者还存在造血干细胞非免疫相关的遗传缺陷[1，4]。T细胞亚群检测可以进一步揭示再障的发病机制，对患者的预后判断及治疗选择亦有重要意义[5]。

43例患者骨髓细胞学显示骨髓增生低下，53例患者骨髓活检均表现为增生减低，提示骨髓活检可以更准确地评估骨髓增生程度。骨髓细胞学及活检联合应用可提高病态造血及ALIP检出率，评估巨核细胞的形态、数量及分布等[6]。

AA和低增生性骨髓增生异常综合征（hypo-MDS）患者均可表现为血细胞减少及骨髓增生低下，其鉴别存在一定困难：①MDS常存在病态造血，55例AA患者未见粒系及巨核系病态造血，3例患者存在红系病态造血，表明AA可以出现红系病态造血，单一红系病态造血存在时应谨慎考虑MDS[7]。②研究中骨髓活检见3例患者网状纤维增多，为（-～+）。Fohlmeister等[8]分析111例AA患者的骨髓活检结果，43例存在不同程度的网状纤维增多，未见胶原纤维化。研究中3例网状纤维增多的患者均无MDS诊断依据，诊断考虑AA。MDS患者网状纤维染色通常表现为（+～++），AA患者亦可存在较轻程度的网状纤维增多，骨髓活检提示网状纤维染色超过（++）应排除AA[1，9]。③AA患者细胞学涂片巨核细胞一般不超过7个，但本研究中1例患者首诊时细胞学涂片见21个巨核细胞，未予免疫抑制治疗，2个月后患者复查细胞学未见巨核细胞，提示新发患者可能处于疾病发展过程中，高度怀疑AA时应对患者密切随访。

骨髓细胞学及活检提供的信息有限，流式免疫表型分析有助于AA和hypo-MDS的鉴别[10-11]。本研究的免疫表型结果提示，患者的异常抗原表达存在明显个体差异。粒细胞CD117异常表达、CD34+细胞比例增加、髓系幼稚细胞比例等对鉴别AA和hypo-MDS具有一定价值，然而MDS免疫表型复杂，单个异常表型的鉴别意义有限，关注总的抗原异常表达以及组合分析各指标更利于疾病诊断[10，12]。

AA患者可检测到克隆性染色体异常，可持续存在或完全消失，并不一定预示恶性疾病性质，常见 -7/7q-、+8、13q-、+6、+15 和 +21等[13-14]。研究中患者细胞遗传学分析（Cytogenetic analysis，CCA）未见异常，7例行FISH检测MDS相关基因的患者中，1例FISH检测异常而无核分裂相。FISH检测探针覆盖的染色体范围有限，但在检测低分裂指数的克隆染色体异常方面较CCA存在优势[15]。联合CCA及FISH检测可提高异常克隆检出率，有助于正确诊断。

AA的诊断是排除性诊断，克隆性造血的检出使AA与部分hypo-MDS的鉴别更加困难，早期正确诊断并评估骨髓造血衰竭的原因对患者具有重要意义[16]。迄今为止，AA的诊断和严重程度确定仍然以血常规、骨髓细胞形态学及活检为主要基础，应进一步完善患者的遗传学检查，联合应用CCA和FISH以提高异常克隆检出率。此外，多数AA患者无明显细胞遗传学异常，T细胞亚群检测和免疫表型分析有助于AA和hypo-MDS的鉴别以及疾病发病机制的揭示，对AA的诊断具有特殊意义[1]。