医疗机构分级诊疗对农村居民就医选择的影响

杨 倩，项 莉

（华中科技大学医药卫生管理学院，武汉 430000）

分级诊疗是指根据疾病的严重、紧急程度及治疗难度分级，让各级医疗机构负责相应级别疾病的治疗，以达到就诊分流、合理分工、高效就医的目标［1］。从2015 年国务院发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》开始，分级诊疗制度在国内各地相继展开，全国分级诊疗试点在2017 年就已覆盖321 座城市，在地级市的覆盖率达95%［2］。通过近5 年的推广与实践，已初步建立起覆盖全国的分级诊疗制度网络，在合理配置医疗卫生资源、节省医疗费用方面取得了显著成效［3］。但是，鉴于中国城乡在医疗技术和居民就医观念方面的巨大差距，分级诊疗制度的全面推行仍面临不少阻力，尤其在农村地区的推行更是困难重重。近年来，中国农村居民呈现出明显的就医趋高特征，基层医院遭受冷落，造成各级医疗卫生资源利用的不均衡，极大地阻碍了分级诊疗制度发挥作用。本研究旨在了解分级诊疗制度下农村居民的就医选择，明确影响农村居民就医选择的相关因素，从而为分级诊疗制度的全面推行和促进农村居民合理就医提供理论指导。

1 调查对象与方法

1.1 调查对象

采用随机分层抽样法，2019 年11—12 月从湖北省荆州市5 个县中各随机抽取1 个乡镇，每个乡镇随机抽取2 个村，每个村随机抽取100 名常住居民作为调查对象。纳入标准：年龄≥18 岁；本地区近期连续居住时间＞6 个月；对本调查知情了解，自愿参与；具有正常的表达能力。排除标准：有语言表达或听力障碍者；有认知功能障碍者；不愿配合调查者。

1.2 调查方法

向调查对象发放《分级诊疗制度认知与居民就医行为调查表》，调查问卷由本课题小组参考既往研究资料［4-6］，结合本次研究目的自行编制而成，初稿经专家指导后反复修订，经评估，问卷具有较好的科学性和可行性。正式调查前，选取30 名调查对象开展预调查，结果显示，问卷具有较好的重测信度和结构效度。调查员事先接受相关培训，调查前确保调查对象知情同意，调查过程中使用统一指导语。

调查问卷包括以下几个方面内容。①基本情况。包括调查对象的性别、年龄、月平均收入、文化程度、婚姻状况、购买医保状况、年均医疗费用、与最近基层医院的距离（步行时间）、与最近二三级医院的距离（乘车时间）、自评健康状况。②对分级诊疗制度的认知情况。包括是否知晓分级诊疗制度、是否赞同分级诊疗制度、是否有必要开展双向转诊、分级诊疗是否可解决看病难、分级诊疗是否可解决看病贵、医保是否有利于分级诊疗制度的实施。③就医选择及服务评价。包括就医选择及原因分布、对各级医院的服务评价（具体包括对医疗服务态度、医院卫生环境、设施设备完善度、门诊候诊时间）。发放问卷1 000 份，回收有效问卷914 份，有效回收率91.4%。

1.3 研究方法

使用Epi Data 3.1 版数据库录入调查数据，统计学分析使用SPSS 20.0 软件，计数资料以占比（%）表示，数据比较进行χ2检验，采用Logistic 回归模型对影响就医选择的多因素进行分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 调查对象的基本情况

调查对象的基本情况见表1。由表1 可知，调查对象中，女性占比略高于男性，年龄集中在41～60 岁和61岁及以上（80.86%），月平均收入集中在2 000元及以下和2 001～4 000 元（84.90%），文化程度以初中为主（57.77%），婚姻状况显示已婚占比最高（87.96%）；78.77%的购买了医保，年均医疗费用在1 000元及以下的占比最大（59.96%），89.06%的与最近基层医院的距离（步行时间）都在15 min 以内，与最近二三级医院的距离（乘车时间）以31～60 min居多（45.30%），52.30%的都认为自身健康状况较好。

表1 调查对象的基本情况

2.2 调查对象对分级诊疗制度的认知情况

调查对象对分级诊疗制度的认知情况见表2。由表2 可知，调查对象中，57.33%的不知晓分级诊疗制度，79.87%的对分级诊疗制度持赞同意见，68.16%的认为有必要开展双向转诊，79.98%的认为分级诊疗可解决看病难，80.96%的认为分级诊疗可解决看病贵，89.82%的认为医保有助于分级诊疗制度的实施。

表2 调查对象对分级诊疗制度的认知情况

2.3 调查对象的就医选择及原因分布

调查对象的就医选择及原因分布见表3。由表3 可知，调查对象中，患小病/常见病时，14.99%的选择到私人诊所/药店就诊，64.99%的选择到基层医院就诊，20.02%的选择到二三级医院就诊；选择私人诊所/药店就诊的原因主要为病情轻微（65.69%），选择基层医院就诊的原因主要为距离近（53.20%），选择二三级医院就诊的原因主要为医疗水平高（57.92%）。

2.4 调查对象对各级医院的服务评价

调查对象对各级医院的服务评价见表4。由表4 可知，在医疗服务态度、医院卫生环境、设施设备完善度方面，调查对象对二三级医院的总体满意程度优于基层医院（P＜0.05）；在门诊候诊时间方面，调查对象对二三级医院和基层医院的总体满意程度接近（P＞0.05）。

表3 调查对象的就医选择及原因分布

表4 调查对象对各级医院的服务评价

2.5 影响农村居民就医选择的因素

以就医选择为因变量，选择单因素分析存在统计学意义的相关因素为自变量，进行多因素回归分析（表5）。结果显示，月平均收入、与最近基层医院的距离（步行时间）、知晓分级诊疗制度、购买医保和自评健康状况是影响农村居民就医选择的主要因素（P＜0.05）。与月平均收入在2 000 元及以下者相比，月平均收入在6 001 元及以上者更倾向于选择二三级医院；与最近基层医院的距离（步行时间）在5 min以内者相比，与最近基层医院的距离（步行时间）在30 min 以上者更倾向于选择二三级医院；与不知晓分级诊疗制度者相比，知晓分级诊疗制度者更倾向于选择基层医院；与未购买医保者相比，购买医保者更倾向于选择二三级医院；与自评健康状况较好者相比，自评健康状况一般或较差者更倾向于选择二三级医院。

表5 农村居民就医选择的多因素回归分析

3 小结与讨论

城乡居民医疗机构分级诊疗制度提倡小病在社区就诊，大病去医院就诊，康复后回社区修养。该制度的提出旨在促进有限医疗资源的合理配置，让广大居民能够获得全方位、全周期的医疗健康服务，解决中国长期以来的看病难、看病贵两大问题。

本次调查显示，农村居民对分级诊疗制度的知晓率仅为42.67%，可见知晓率并不高。这与同类文献报道［7］相符，反映出分级诊疗制度在农村地区的宣传还不到位，50%以上的农村居民不了解甚至未听说过分级诊疗制度。本次调查中，在向农村居民解释该制度的实施目的后，79.87%的调查对象表示赞同，多数调查对象均认为该制度的实施可在一定程度上解决看病难、看病贵的问题，说明广大农村居民普遍能够理解分级诊疗制度的实施目的，能够充分体会该制度给自身带来的好处，肯定该制度是一项便民、惠民的政策。

在就医选择方面，患小病/常见病时，14.99%的调查对象选择到私人诊所/药店就诊，64.99%的调查对象选择到基层医院就诊，20.02%的调查对象选择到二三级医院就诊。本次调查中，农村居民患小病/常见病时，基层医院的选择率要比同类文献报道的山东地区农村居民更低，但比四川地区农村居民更高［8］。各地农村居民的就医选择差异可能与各地农村地区经济发展、当地基层医院的医疗水平有关。患重病时，绝大多数农村居民都会选择到二三级医院就诊，只有极少数经济条件较差的农村居民仍会选择到基层医院就诊。

进一步调查影响农村居民就医选择的因素发现，不少农村居民自认为病情轻微没有必要到医院就诊，而选择到私人诊所/药店就诊。本次调查中，研究对象主要为40 岁以上的中老年人群，其中，61岁及以上的老年人占40.93%。这些老年人由于行动不便或交通不便，在患小病/常见病时选择不就医或者去距离较近的基层医院就诊。部分患有慢性病的老年人，则可能由于就医后治疗效果不理想而放弃就医，转而选择到私人诊所/药店就诊。患小病/常见病时选择到二三级医院就诊者，普遍认为二三级医院的医疗水平较高而基层医院的医疗水平低下，对基层医院的信赖度低［9，10］。这类居民的年龄通常更轻，文化水平更高，对高等级医疗机构的信赖度更高，所以，即便是患小病/常见病，也更倾向于到二三级医院就诊。

本次调查还显示，在医疗服务态度、医院卫生环境、设施设备完善度方面，调查对象对二三级医院的总体满意程度优于基层医院。这也反映出基层医院除了在医疗技术方面与二三级医院存在差距外，服务态度、卫生环境、设施设备方面也有待提高。

通过多因素分析显示，月平均收入、与最近基层医院的距离（步行时间）、知晓分级诊疗制度、购买医保和自评健康状况是影响农村居民就医选择的因素。月平均收入更高、与最近基层医院的距离（步行时间）更远、不知晓分级诊疗制度、购买医保、自评健康状况一般或较差者，更倾向于选择二三级医院。月平均收入较高的农村居民由于经济条件较好，对诊病的支付能力更强，所以患病后更愿意将医疗水平高、医疗服务好的二三级医院作为首选。在知晓分级诊疗制度后，农村居民了解到小病在基层医院就诊的便利及政策支持，在患病后会更倾向于选择距离较近、医疗费用较低的基层医院［11］。对距离基层医院较远的农村居民来说，由于二三级医院和基层医院的距离均较远，在就诊便利性相同的情况下，可能更倾向于选择医疗水平更高的二三级医院。自评健康状况较好的农村居民在患病时对自身的身体状况通常较为自信，认为无需到大医院就诊，所以这类居民一般更倾向于选择基层医院。自评健康状况较差的农村居民对基层医院的信任度通常更低，普遍认为大医院的医疗水平更高，即便是患小病，为避免延误病情，也会更倾向于选择二三级医院［12］。相比购买医保者，未购买医保的农村居民更愿意到基层医院就诊，这主要是由于基层医院的医疗收费相对便宜，出于减轻经济负担的考虑而更倾向于选择基层医院。

总之，农村居民对医疗机构分级诊疗制度的认知水平普遍不高，基层就医选择较为合理，月平均收入、与最近基层医院的距离（步行时间）、知晓分级诊疗制度、购买医保和自评健康状况是影响其就医选择的主要因素。政府有必要加大对分级诊疗制度的宣传，提高农村居民对分级诊疗制度的认知水平，同时提高基层医疗技术水平，完善医疗环境及设施设备建设，改善医疗服务态度，引导农村居民患小病/常见病时能够首选到基层医院就诊。