改良穿透法桡动脉穿刺置管术的临床应用

金晓斌 徐光红

安徽医科大学第一附属医院麻醉科,安徽省合肥市 230022

血压是围术期麻醉监测的基本指标[1]，而有创血压监测可提供实时、动态连续、直接的动脉压力监测，麻醉医生可以根据动脉波形判断心肌收缩力及时处理术中危急事件并便于血气分析，因此有创血压监测广泛应用于围手术期血压监测[2]。桡动脉位置表浅，严重并发症少因此是最常用的穿刺部位。先前文献报道桡动脉穿刺点常选在桡骨茎突内侧搏动最明显处，但此处穿刺进行置管时容易出现不畅、打折，且穿刺部位出血及肿胀发生率较高，影响一次性穿刺置管的成功率，尤其对初学者[3]，原因可能与大约有28%的患者桡动脉在此处走行弯曲有关[4]。改良穿刺法选择以传统穿刺点再沿动脉近心方向2cm(第一腕横纹近心端3cm)处摸到明显动脉搏动为穿刺点[4]。改良穿刺方法是否能够提高初学者桡动脉穿刺置管的一次性成功率以及降低穿刺并发症，目前少有报道。本文旨在观察改良穿透法桡动脉穿刺置管术对初学者一次性置管成功率的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年11月—2020年6月在我院行择期手术的100例患者为观察对象。纳入标准：ASAⅡ～Ⅲ级，男女性别不限，年龄20～80岁，体质指数(BMI)18～30需行桡动脉有创动脉监测者。排除标准：Allen试验阳性、凝血功能异常、上肢动静脉瘘、有精神障碍或神经系统疾病无法交流者。根据随机数字表分为两组，传统组(C组)50例，改良组(G组)50例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本次实验的初学者来自实习生或刚入职者，根据自愿报名的原则随机挑选5名，之前均没有有创动静脉穿刺置管经验，在上级医生指导下行桡动脉穿刺置管术10例后，开始参与本研究。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 麻醉方法 两组均采用桡动脉穿透法穿刺置管术，在桡动脉穿刺前行Allen试验[5]。穿刺前患者平卧位，前臂伸直，掌心向上，腕部垫高(8～10cm)并固定。两组摸清桡动脉搏动后，常规消毒，术者戴无菌手套，铺无菌巾，在穿刺点行1%利多卡因0.5ml做局部浸润麻醉。C组：在桡骨茎突内侧桡动脉搏动最明显处与皮肤约呈30°角进针，感觉到穿入动脉并看见有鲜红血液回流到套管针蒂时，继续进针穿透桡动脉，直到针蒂无持续回血，退出针芯连接5ml注射器，边回抽边慢慢退针，当有血液回流进注射器且回抽通畅时，顺势缓慢将外套管置入桡动脉内，移出注射器后有搏动性血流自套管射出，表明穿刺置管成功。G组：在传统穿刺点再沿动脉向近心方向约2cm处(第一腕横纹近心端3cm)进行穿刺，感觉到穿入动脉并看见有鲜红血液回流到套管针蒂时，继续进针穿透桡动脉，直到针蒂无持续回血，退出针芯连接5ml注射器，边回抽边慢慢退针，当有血液回流进注射器且回抽通畅时，顺势缓慢将外套管置入桡动脉内，移出注射器后有搏动性血流自套管射出，表明穿刺置管成功。

1.3 观察指标 分别记录两组桡动脉穿刺一次性置管成功率，穿刺时间，有无血肿并发症。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用成组t检验。计数资料以率表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

G组的首次穿刺成功率显著高于C组，穿刺时间明显短于C组(P<0.05)；G组穿刺部位血肿发生率也低于C组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者一次性穿刺置管成功率及穿刺部位血肿发生率以及穿刺时间的比较[n(%)]

3 讨论

随着人口老龄化，高龄患者越来越多，患者的基础疾病也越来越复杂(高血压、糖尿病、心血管疾病等)，手术风险也随之提高，术中进行有创动脉压监测，不仅可以实时监测血压数值及血压波形，提高患者的安全性[6]，而且可以对患者紧急抢救提供及时、有效的帮助。有创血压监测通常以桡动脉穿刺为首选，因其位置表浅，相对固定，也便于置管后固定和观察。传统桡动脉穿刺点通常选择桡骨茎突内侧动脉搏动明显处，但此处穿刺进行置管时容易出现不畅、打折，影响一次性穿刺置管的成功率。穿刺失败，穿刺点血肿不仅打击了初学者的自信心也会影响其临床其他操作的积极性。另外，在临床实践中我们也发现，传统穿刺点置管后测压过程中动脉导管会随着患者腕部活动而发生一定的移位继而出现动脉波形的不稳，影响麻醉医生对监测结果的判断。如何提高初学者桡动脉穿刺一次性置管成功率是临床亟待解决的问题[7]。 经研究发现，如果患者远心端和近心端桡动脉搏动相似，初学者选择近心端进行桡动脉穿刺，避开患者迂曲的桡动脉，可以大大提高桡动脉一次穿刺置管成功率，减少桡动脉穿刺时间，降低穿刺部位皮下血肿发生率。这一发现既避免患者反复穿刺所带来的痛苦，也增加了初学者穿刺的信心。

临床上桡动脉穿刺术主要采取直入法或穿透法，直入法由于操作者无法判断针尖前部、外套管的前端与桡动脉血管的准确关系，且血液直接由穿刺针喷出，易引发初学者紧张，导致直接置管失败率高。穿透法在缓慢回退外套管的过程中，以注射器回抽是否非常通畅来判断导管在血管中的位置，避免血液的直接喷出以及注射器有足够的空间让血液回流，让初学者有足够的时间判断导管在血管中的位置，避免初学者的紧张，有效提高了置管的成功率。国内同仁临床研究也发现穿透法桡动脉穿刺置管术比直入法一次穿刺成功率更高[8]，且更适用于初学者，故本实验采用穿透法。

初学者进行穿透法桡动脉穿刺时，穿刺点多选择桡骨茎突内侧，理论上此处桡动脉搏动明显，穿刺成功率高，若穿刺失败，可以沿动脉走行向近心端进行二次穿刺。但是根据相关文献对桡动脉解剖的研究发现，大约28%的患者桡动脉在第一腕横纹上1～3cm处走行弯曲[4]，本文研究发现初学者在此处进行穿透法桡动脉穿刺置管术时，即使穿透了桡动脉，但是此处桡动脉的走行，在进行置管时容易出现置管不畅、打折，加之初学者紧张及临床经验的缺乏，不能及时调整血管中导管的位置，从而导致一次性置管成功率低。桡动脉一次穿刺置管不成功，退导管时会形成明显的皮下血肿，反复置管会造成桡动脉痉挛,初学者再次向近心端穿刺成功率大大降低[9]。二次穿刺增加患者的生理痛苦，加重患者的经济和心理负担，激化医患矛盾。穿刺部位皮下血肿发生率可能与一次性穿刺置管成功率、穿刺置管时间和置管是否顺畅有关，故强调一次穿刺置管的成功率尤为重要。

本文发现相比于传统的桡动脉穿刺置管法，采用改良桡动脉穿刺置管可以缩短穿刺时间(P<0.05)，提高穿刺成功率(P<0.05)和降低穿刺部位血肿的发生率(P<0.05)，这与蒋巧玲等人在危重症患者有创动脉监测置管中的研究结果一致[3]。可能是因为改良桡动脉穿刺置管穿刺点选在桡骨茎突搏动最明显处再沿桡动脉走行方向向近心端3cm，此处动脉走行平直，加上此处留置动脉导管进针后活动度小，因此穿刺成功率更高发生穿刺血肿的概率低。另外余艳艳的研究结果还表明改良动脉穿刺置管能提高术中动脉监测过程中动脉波形的稳定性[10]。

在我国的基层医院，患者基本病情良好，手术相对简单，术中进行有创动脉监测比较少，所以基层医院的临床麻醉医生进行桡动脉穿刺置管的机会很少，遇到急诊及危重病人抢救，需要进行有创动脉监测时，通常穿刺置管成功率会很低，而且基层医院麻醉科超声尚未完全普及，超声辅助穿刺设备欠缺，进而影响手术的及时进行，耽误对患者的抢救。本文结果表明使用改良穿透法桡动脉穿刺置管术可以提高初学者的一次性动脉穿刺置管成功率，考虑到前面所述基层医院麻醉医生的情况，建议基层医院麻醉医生在超声设备不足，平时穿刺机会少时可以采取我们改良穿透法桡动脉穿刺置管术，以便为患者带去更好的服务。

综上所述，改良穿透法桡动脉穿刺置管术具有提高初学者桡动脉一次穿刺置管成功率，减少穿刺时间，降低穿刺并发症的优点。这种穿刺方法更实用于桡动脉近心端和远心端搏动相似的患者，减少患者穿刺失败的痛苦，且实用于我国基层医院的许多麻醉科医生，具有临床推广价值。