重复经颅磁刺激联合度洛西汀治疗脑梗死后抑郁焦虑的临床效果及对日常生活能力的影响

2021-05-10刘殿勋杜冬青孙凤春

中国医学创新 2021年6期

刘殿勋杜冬青孙凤春

【摘要】目的：探討重复经颅磁刺激联合度洛西汀治疗脑梗死后抑郁焦虑的临床效果及对日常生活能力的影响。方法：选取2018年6月-2020年3月本院收治的60例脑梗死后伴发抑郁焦虑的患者，按双盲抽签的方式将其分为对照组和观察组，各30例。对照组给予功能康复训练联合度洛西汀治疗。观察组在对照组的基础上给予低频重复经颅磁刺激。比较两组治疗前及治疗4、8周后两组汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、美国国立卫生院神经功能缺损程度（NIHSS）及改良Barthel指数（MBI）评分，比较两组不良反应发生情况及治疗效果。结果：治疗4、8周后，观察组HAMD、HAMA及NIHSS评分均低于对照组，且MBI评分高于对照组（P<0.05）。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组治疗总有效率高于对照组（P<0.05）。结论：低频经颅磁刺激联合度洛西汀治疗脑梗死后抑郁焦虑可改善患者的抑郁焦虑症状，促进神经功能康复，提高患者日常生活活动能力，且相对安全。

【关键词】低频重复经颅磁刺激脑梗死抑郁焦虑

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation combined with Duloxetine in the treatment of depression and anxiety after cerebral infarction and its effect on ability of daily living. Method： A total of 60 patients with depression and anxiety after cerebral infarction admitted to our hospital from June 2018 to March 2020 were selected. They were divided into control group and observation group by double-blind lottery， 30 cases in each group. The control group was treated with functional rehabilitation training combined with Duloxetine， the observation group was treated with low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on the basis of the control group. Hamilton depression scale （HAMD）， Hamilton anxiety scale （HAMA）， national institute of health stroke scale （NIHSS） and modified Barthel index （MBI） scores were compared between two groups before treatment， after 4 and 8 weeks of treatment. The incidence of adverse reaction and treatment effect were compared between the two groups. Result： After 4 and 8 weeks of treatment， the scores of HAMD， HAMA and NIHSS in the observation group were lower than those in the control group， and the MBI scores in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reaction between two groups （P>0.05）. The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： Low frequency transcranial magnetic stimulation combined with Duloxetine in the treatment of depression and anxiety after cerebral infarction can improve the symptoms of depression and anxiety， promote neurological rehabilitation， and improve the ability of daily living activities of patients， and it is relatively safe.

[Key words] Low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation Cerebral infarction Depression Anxiety

First-authors address： Jining Mental Hospital， Jining 272051， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.06.009

随着生活方式的改变及家庭、工作生活压力的增大，我国脑血管病的发病率也呈逐年上升的趋势。脑梗死为一种常见的脑血管疾病，也是神经内科门诊及住院患者中就诊率比较高的疾病之一。其具有致残率高的特点，多见于中、老年人，患者可出现肢体的偏瘫、失用、失语、尿便障碍等症状，严重影响患者的生活质量[1]。若脑梗死症状不能得到及时有效的改善，长期下去对患者的日常生活活动能力、工作等都会产生严重的影响[2]。脑梗死除了引起肢體活动障碍、语言功能障碍外，还可对患者的情绪造成一定的影响。其中，在情感障碍中以抑郁、焦虑障碍最为常见，被称为脑梗死后抑郁焦虑共病。据平萍等[3]报道，脑梗死后伴发焦虑和抑郁共病的发病率为27%～85%。目前，临床上对这类患者的治疗仍以常规药物治疗为主，但由于长期药物治疗的依从性较差，增加了患者的自杀等死亡风险，且对患者的神经功能康复也受到一定的影响，预后较差。有报道指出，焦虑、抑郁障碍的发病机制与突触间隙中单胺类神经递质的代谢异常紧密相关，其中，关系最为密切的为5-羟色胺、去甲肾上腺素等[4]。度洛西汀作为一种新型的抗抑郁药物，通过选择性地抑制5-羟色胺受体、中枢去甲肾上腺素的再摄取，来调节患者的低落情绪，起到抗焦虑抑郁的作用。重复经颅磁刺激（rTMS）是一种无创的神经电生理调节技术，通过磁场刺激大脑血流及皮质的兴奋性而起到抗抑郁焦虑的作用。分为低频（刺激频率<1 Hz）磁刺激和高频（刺激频率>5 Hz）磁刺激。其对脑血管病、癫痫、精神疾病等均有较好的治疗作用[5]。本研究分析了低频rTMS联合度洛西汀治疗脑梗死后抑郁焦虑的临床效果及对日常生活能力的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年6月-2020年3月本院收治的60例脑梗死后伴发抑郁焦虑的患者。纳入标准：符合中华医学会中各类脑血管病的脑梗死的诊断标准，并经头颅CT或颅脑MRI证实[6];年龄≥60岁，首次发病;符合美国《精神障碍诊断与统计手册》[7]中相关焦虑抑郁共病的诊断标准;初次使用抗抑郁、焦虑药物。排除标准：有经颅磁刺激治疗的禁忌证;脑出血、脑动脉瘤或其他恶性肿瘤。按双盲抽签方式将患者分为观察组及对照组，各30例，所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法两组均给予常规的改善循环及稳定斑块等治疗，并针对合并有高血压、糖尿病及高脂血症的患者给予对症处理。对照组给予功能康复训练联合度洛西汀肠溶片（生产厂家：上海上药中西制药有限公司，批准文号：国药准字H20061261，规格：20 mg）治疗。度洛西汀40～60 mg，每早1次，根据每个患者的具体情况调整药物剂量。功能康复训练针对不同的患者进行不同的康复方法，主要包括中频脉冲电治疗、针灸加红外线治疗、推拿按摩及大动作、精细动作等肢体的康复训练。观察组在对照组的基础上给予低频重复经颅磁刺激治疗。患者在安静环境中取仰卧位，闭目，将磁刺激的线圈置于患者右侧额叶背外侧，刺激频率为1 Hz，每次治疗时间为20 min，1次/d，每周连续治疗5 d，共治疗8周。治疗过程中密切观察患者对刺激的反应，若在治疗过程中出现严重的不良反应，则立即终止治疗。

1.3 观察指标与判定标准分别于治疗前及治疗4、8周后对两组进行汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、美国国立卫生院神经功能缺损程度（NIHSS）量表及改良的Barthel指数（MBI）评分。进行量表评定的医师经过专业的训练，并取得三级国家心理师证书。MBI：对两组日常生活活动能力进行评估，包含10个项目，总分100分，评分越高生活自理能力越强[8]。HAMD：≥36分为重度抑郁，<8分为无抑郁。HAMA：<7分无焦虑，7～13分可能存在焦虑，14～21分确定为焦虑，22～29分明显焦虑，>29分严重焦虑。NIHSS用于评估卒中的严重程度，总分为42分，评分越高神经功能缺损越严重[9]。比较两组不良反应发生情况，包括情绪低落、嗜睡、头痛及头晕。比较两组治疗效果，显效：HAMD、HAMA评分同时下降率达到50%以上，治疗过程中未出现严重的不良反应;有效：HAMD、HAMA评分下降率在25%～50%，患者存在不良反应但经积极的治疗干预后症状可缓解;无效：HAMD、HAMA评分下降率未达25%，且患者存在较严重的不适感[10]。总有效=显效+有效。

1.4 统计学处理采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较两组性别、年龄与病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组HAMD与HAMA评分比较治疗前，两组HAMD与HAMA评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗4、8周后观察组HAMD与HAMA评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组NIHSS与MBI评分比较治疗前，两组NIHSS与MBI评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗4、8周后观察组NIHSS评分低于对照组，且MBI评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组不良反应发生情况比较两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.635，P=0.426），见表4。

2.5 两组治疗效果比较观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（字2=5.455，P=0.020），见表5。

3 讨论

脑梗死后患者的长期预后情况，不仅影响患者的早期康复情况，还与患者的心理健康情况有关。据有关研究报道，脑梗死后伴有抑郁焦虑共病的患者，其神经功能方面的恢复更差。脑梗死患者精神障碍的发生与脑梗死的部位密切有关，其中，以额叶、颞叶部位的脑梗死最为多见。据平萍等[3]报道，脑梗死后焦虑抑郁的患者，其情绪障碍主要表现为情绪低落、忘事、焦虑、坐卧不安、兴趣减退和睡眠障碍等，上述症状对患者的二级预防及后期治疗效果造成一定的影响，同时也对患者的肢体功能康复、认知功能及社会功能康复也造成一定影响，给家庭及社会造成严重的经济负担。据有关研究表明，抑郁焦虑障碍共病的发生与脑内5-羟色胺（5-HT）受体浓度改变有关，5-HT浓度下降引起患者受体功能也下降，进而造成脑内单胺类神经递质紊乱，紊乱的神经递质导致神经系统出现异常变化，进而引起抑郁焦虑障碍的发生[11]。

焦虑抑郁情绪与大脑皮质区神经细胞兴奋阈值的变化及一些神经递质（如5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等）可能参与抑郁焦虑的神经生化密切相关 [12-14]。因此，治疗此类疾病的关键在于改善大脑皮质的兴奋性。度洛西汀肠溶片作为一种新型的抗抑郁药物，通过选择性地抑制5-羟色胺受体、中枢去甲肾上腺素的再摄取，来调节患者的低落情绪，起到抗焦虑抑郁的作用。而重复经颅磁刺激（rTMS）是一种新型的无创的神经电生理调节技术，磁信号通过颅骨对大脑局部神经造成刺激，通过磁场刺激大脑血流及皮质的兴奋性而起到抗抑郁焦虑的作用[15-16]。据相关研究报道，rTMS可通过影响脑源性神经营养因子及单胺类神经递质的异常表达，来提高神经递质中NE的表达水平，保护神经系统传导通路，发挥抗抑郁焦虑的作用的[17]。由于重复经颅磁刺激治疗在临床上操作简单，且副作用小，患者容易接受等优点，目前已逐渐在临床治疗中应用推广。

本研究结果显示，治疗4、8周后，观察组HAMD、HAMA及NIHSS评分均低于对照组，且MBI评分高于对照组（P<0.05）;两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组治疗总有效率高于对照组（P<0.05），与国内外研究报道的结果基本相符[17-18]。抑郁障碍的发生与大脑两侧背外侧前额叶功能的异常密切相关[19]。因此，rTMS通过刺激患者大脑右侧额叶背外侧理论上可起到改善抑郁焦虑情绪的作用。患者不良情绪的改善可以在一定程度上降低自杀风险，对脑梗死的远期预后也有帮助;另外，其有利于缩短患者的病程，提高治疗依从性，减轻家庭及社会负担，进而提高患者的生活质量[20]。重复经颅磁刺激属于神经刺激方法，在临床治疗中对患者具有直接作用，其安全性、有效性也在临床上得到了明确的证实[21]。

综上所述，低频经颅磁刺激联合度洛西汀治疗脑梗死后伴发抑郁焦虑可改善患者的抑郁焦虑症状，促进神经功能康复，提高患者日常生活活动能力，且相对安全。但本样本较小，仍需搜集更多的样本做进一步的研究。

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