视网膜脱离行玻璃体切割术后发生视物变形的因素分析

付 燕，张月玲，顾朝辉，张海江，王丽英，耿任飞

0引言

视物变形是孔源性视网膜脱离(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)术后较常见并发症之一[1]，文献报道RRD成功复位后视物变形的发生率为24%～88.6%[2-4]，不同手术方式、纳入标准和排除标准、确定视物变形的方法、患者基线水平等造成其发生率的报道差异较大。RRD复位后视物变形原因和确切机制目前尚不清楚，最可能的原因是由于视网膜移位，光感受器复位不良而影响正常视网膜解剖造成的[5]。本研究目的旨在了解玻璃体切割(pars plana vitrectomy, PPV)术后成功复位的RRD患者发生视物变形的发生情况及影响因素分析，并探讨视物变形对视功能的影响，为RDD患者的预后评估提供参考。

1对象和方法

1.1对象回顾性病例研究。本研究经保定市第一中心医院伦理委员会审核{No.[2019]042}。纳入2017-01/2019-01在我院接受PPV手术成功复位RRD患者94例94眼。病例纳入标准：(1)年龄18～80岁；(2)初次发病者；(3)首次PPV后视网膜解剖复位；(4)随访资料完整。排除标准：(1)既往有眼部外伤史及葡萄膜炎病史；(2)术前合并黄斑裂孔、黄斑变性、黄斑前膜、视网膜血管性疾病、玻璃体积血等其他眼底疾病；(3)既往曾接受眼内治疗者；(4) BCVA(LogMAR)>1无法进行视物变形检查者。所有患者均充分知情并于术前签署知情同意书。

1.2方法所有患者均行经睫状体平坦部标准三通道23G PPV；手术由同一位经验丰富的玻璃体视网膜外科手术医师完成。术中切除玻璃体，对视网膜裂孔及变性区行视网膜激光光凝，气液交换，玻璃体腔填充硅油。术后2～4mo行硅油取出手术。晶状体混浊明显者19眼，联合白内障超声乳化吸出及IOL植入手术。于PPV术前及术后1、6、12mo，至末次随访，行BCVA、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、视物变形评分表(M-chart表)、OCT检查。采用国际标准视力表行BCVA检查，统计时换算为LogMAR视力，BCVA为指数时记为2.0，手动记为3.0。采用OCT对黄斑区进行辐射线扫描，评估黄斑区微结构变化，扫描线长度6mm，所有检查由同一医师操作完成。记录黄斑区是否存在黄斑前膜(epiretinal membrane, ERM)、黄斑囊样水肿(cystoid macular edema, CME)、视网膜下液(subretinal fluid, SRF)及椭圆体带(ellipsoid zone, EZ)和外界膜(external limiting membrane, ELM)的完整性。每眼重复测量3次，取平均值，以存在ERM、CME、SRF、EZ和ELM完整性中断为黄斑中心凹异常，反之为正常。应用M-chart表进行视物变形度(M)量化检查。首先对患眼进行屈光矫正，遮盖对侧眼，在光线充足的室内测量垂直变形与水平变形，距离约33cm。先观察0°视角的直线，如果无变形、弯曲，则M值记录为0；如果直线有变形或弯曲，则从0.2°视角的点状线开始检查，直到点状线呈直线排列，记录对应的M值，重复测量3次，取平均值。

2结果

2.1纳入患者一般资料分析纳入94例94眼其中男49例49眼，女45例45眼。年龄18～69(平均46.4±11.6)岁。视网膜脱离到手术时间平均10.1±4.7d。术后平均随访时间14.8±6.7mo。其中有晶状体眼90眼(96%)，IOL眼4眼(4%)。术前94眼中69眼(73%)视网膜脱离范围累及黄斑区，25眼(27%)未累及黄斑区。

2.2纳入患者术后视物变形情况和BCVA的变化术后1mo，94眼中50眼(53%)存在视物变形，累及黄斑的69眼中48眼(70%)存在视物变形，未累及黄斑的25眼中2眼(8%)存在视物变形，差异有统计学意义(χ2=27.936，P<0.01)，存在术后视物变形患者不同随访时间M值变化差异有统计学意义(F=26.442，P<0.001)，术后6、12mo平均M值较术后1mo明显减低，差异有统计学意义(P<0.05)，术后12mo，27眼(29%)仍存在视物变形，末次随访时平均M值与术后12mo相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。所有患者手术前后不同时间BCVA比较，差异有统计学意义(F=113.975，P<0.001)，术后各时间点BCVA较术前均有不同程度的改善，差异均具有统计学意义(P<0.001)。术后6、12mo和末次随访BCVA较术后1mo显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，术后6mo与术后12mo相比，差异无统计学意义(P>0.05)，末次随访时BCVA与术后12mo相比，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 术后视物变形患者不同随访时间M值变化和所有患者手术前后BCVA比较

2.3视物变形危险因素分析根据术后1mo根据M值是否存在视物变形将患者分为两组，视物变形(+)组50眼和视物变形(-)组44眼。两组患者手术前后不同时间点BCVA总体比较差异有统计学意义(F时间=126.800，P时间<0.001；F组间=16.703，P组间<0.001；F交互=7.103，P交互=0.004)。两组间患者术前，术后1、6、12mo和末次随访BCVA差异均具有统计学意义(P<0.05)，两组内术后1、6、12mo和末次随访BCVA较术前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，术后6、12mo、末次随访BCVA较术后1mo显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，术后6mo与术后12mo相比，差异无统计学意义(P>0.05)，术后6mo与末次随访时BCVA相比，差异无统计学意义(P>0.05)，术后12mo与末次随访相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。两组患者临床资料比较见表3，单因素分析结果显示：视物变形的发生与脱离范围是否累及黄斑、裂孔位置有关(P<0.05)。与患者性别、年龄、眼别、晶状体状态、术前眼压、视网膜脱离时间、脱离象限、裂孔数量、是否合并高度近视、术中是否联合白内障和重水无关(P>0.05)。

表2 两组患者手术前后不同时间点BCVA比较

表3 两组患者临床资料比较

PPV术后1mo，94眼中48眼(51%)存在黄斑区微结构的异常，包括EZ、ELM完整性中断、SRF、CME、ERM。视物变形(+)组50眼中，37眼(74%)术后1mo OCT可见黄斑区微结构异常。视物变形(-)组44眼中，11眼(25%)OCT可见黄斑区微结构的异常，见表4，单因素分析结果显示：视物变形与EZ完整性中断有关(P<0.05)，与ELM完整性中断、SRF、CME、ERM无关(P>0.05)。

表4 两组患者黄斑微结构改变比较眼(%)

根据单因素分析的结果，把有意义的变量视网膜脱离累及黄斑、裂孔位置、EZ完整性中断纳入多因素Logistic回归分析。多因素Logistic回归分析结果显示：视网膜脱离累及黄斑、EZ完整性中断是RRD复位术后发生视物变形的独立影响因素，见表5。

表5 RRD患者PPV术后发生视物变形的多因素Logistic回归分析

3讨论

视物变形是RRD复位术后最常见的症状之一，尤其是黄斑脱离的RRD[6]。我们的研究中发现，70%累及黄斑的RRD存在术后视物变形，而未累及黄斑的RRD术后视物变形的发生率仅为8%，这与既往的研究报道相一致，Okamoto等[7]纳入巩膜外加压和PPV术后成功复位的RRD发现，累及黄斑的RRD术后6～12mo视物变形的发生率为68%，另一项研究表明，累及黄斑的RRD外加压术后2mo 67%患眼存在视物变形[4]。RRD术后患者M值逐渐减轻，术后12mo趋于稳定，但仍有29%患眼存在视物变形，Rossetti等[8]在一项长达6a的随访观察中发现，虽然视物变形程度逐渐减轻，部分患者仍视物变形。这些研究均表明，即使RRD术后视网膜成功复位，但视物变形仍可长期存在。

我们根据术后1mo M值是否存在视物变形将患者分为视物变形(+)组和视物变形(-)组，对两组视力的比较研究发现，两组患者术前和术后各时间点BCVA差异均有统计学意义，视物变形(-)组较视物变形组(+)拥有更好的BCVA。我们的结果与Zhou等[9]和vande等[2]研究结果一致，但是与Schawkat等[3]研究结果相反，后者对存在视物变形和无视物变形患眼的BCVA比较发现，两组患者的最终BCVA无明显差异。产生这种差异的原因可能是Schawkat等[3]研究仅纳入累及黄斑的RRD，而我们的研究纳入了累及黄斑和未累及黄斑的病例，视物变形(+)组大多数为累及黄斑的RRD，而视物变形(-)大多为未累及黄斑的RRD，众所周知，RRD累及黄斑者视力预后差。视物变形对视力预后的影响仍有待于进一步的研究。

视物变形的发病机制目前并不清楚，可能与光感受器移位或移位的光感受器所看到的图像定位错误有关[10]。本研究分析了性别、年龄、眼别、晶状体状态、术前眼压、视网膜脱离时间、脱离象限、裂孔数量、是否合并高度近视、术中是否联合白内障和重水、视网膜脱离是否累及黄斑、裂孔位置等临床因素对视物变形发生率的影响，同时对OCT黄斑区微结构的异常如EZ和ELM的完整性、ERM、SRF、CME对视物变形的影响分析研究发现，RRD术后视物变形与视网膜脱离是否累及黄斑、裂孔位置、EZ完整性中断有关。黄斑脱离者视物变形发生率高这一点已成为共识，早前的许多的研究都是针对累及黄斑的RRD[2, 11]。与之前的研究相似，我们在多因素Logistic回归分析中也证实视网膜脱离累及黄斑是视物变形的独立危险因素。可能与黄斑区光感受器移位或光感受器细胞和神经节细胞之间的神经传递通能障碍有关。有研究表明，术前和术中的黄斑区视网膜脱离都可以导致术后视物变形[7]，我们的研究中，未累及黄斑的RRD 2例患者出现视物变形，不排除与术中黄斑区脱离有关。对视物变形(+)组和视物变形(-)组的两两比较我们发现，上方裂孔与视物变形有关，但在多因素Logistic回归分析中并不能证实裂孔的位置与视物变形有关，分析其原因可能与上方视网膜裂孔更容易造成黄斑脱离有关。

随着OCT的应用，RRD术后黄斑区微结构的改变被广泛研究[12-13]，RRD术后视物变形与视网膜微结构的关系也有报道。既往有研究表明术后视物变形与多种视网膜微结构的异常包括ERM[7]、SRF的存在[4, 9]、EZ[14]和ELM完整性中断[4, 9]、视网膜移位[15]相关。我们的研究中，74%视物变形患眼中OCT可见黄斑区微结构的异常，Logistic回归分析中证实EZ完整性中断是视物变形的独立危险因素。Okuda等[11]研究也表明视物变形与EZ完整性中断相关。EZ完整性中断视物变形发生率高的原因目前机制尚不明确，我们推测可能与相邻光感受器之间有规律的间隔被破坏有关。部分存在视物变形的患者，OCT检查并未发现明显的结构异常，另有研究表明，RRD术后视物变形与OCT异常表现之间不存在关联[2, 8]，表明OCT结构的异常对视物变形的影响有限。

本研究只对黄斑区微结构改变做了定性分析，缺乏定量检测，视物变形与RRD术后长期黄斑微结构的改变和对视力预后的确切影响还有待于进一步的研究。

综上所述，本研究回顾性分析94例PPV术后成功复位的RRD患者视物变形的影响因素。发现RRD术后视物变形程度逐渐减轻，视网膜脱离累及黄斑和EZ完整性中断是视网膜复位术后视物变形的独立危险因素。