伴有糖尿病的ARC患者超声乳化术后角膜内皮细胞及眼表的变化

杨雨昆，文 林，康 黔，连 浩

0引言

糖尿病由于血液循环机制紊乱，导致晶状体混浊，黄斑区局部视网膜血管内皮细胞屏障以及视网膜色素上皮细胞屏障功能损害，更容易发生白内障、糖尿病视网膜疾病，严重影响患者生活质量[1]。尤其近些年来糖尿病发病率日益增高，伴有糖尿病的年龄相关性白内障(age-related cataract, ARC)发生率日益增高。超声乳化术是一种随着近代医学领域发展而日益推广的手术方式，超声乳化术联合人工晶状体具有手术时间短、术后恢复好等诸多优势，但是对于角膜内皮损伤以及眼表的影响也是不能忽视的术后常见并发症[2]。伴有糖尿病的ARC患者较无糖尿病的ARC患者更复杂，有研究报道伴有糖尿病的ARC患者术后角膜内皮细胞密度下降，导致角膜水肿，严重影响术后视力恢复[3-4]。为此，我们选取2017-01/2019-01我院收治的190例190眼接受超声乳化手术联合人工晶状体植入的伴有糖尿病的ARC患者。另选取同期接受超声乳化手术联合人工晶状体植入的无糖尿病的ARC患者230例230眼作为对照组。比较两组患者手术前后眼表疾病指数(ocular surface disease index, OSDI)评分，泪膜破裂时间(break-up time, BUT)，基础泪液分泌试验(Schirmer Ⅰ test, SⅠt)以及角膜内皮细胞密度等指标。旨在为超声乳化吸出术治疗伴有糖尿病的ARC患者术后角膜变化提供依据,具体报告如下。

1对象和方法

1.1对象回顾性病例研究。选取2017-01/2019-01我院收治的190例190眼接受超声乳化手术联合人工晶状体植入的伴有糖尿病的ARC患者作为观察组。另选取同期接受超声乳化手术联合人工晶状体植入的无糖尿病的ARC患者230例230眼作为对照组。纳入标准：(1)所有患者均符和白内障诊断；(2)晶状体核混浊分级为Ⅱ～Ⅲ级；(3)观察组患者符合2型糖尿病诊断；(4)术前无干眼及使用影响泪液分泌的药物。排除标准：(1)全身结缔组织病、自身免疫性疾病以及其他眼部疾病；(2)角膜形态不规则且近期有眼部手术史；(3)伴有其他眼部疾病如青光眼等。所有患者及家属均了解手术方案并签署知情同意书，本研究符合《赫尔辛基宣言》，医院伦理委员会审批通过。

1.2方法所有患者术前3d使用左氧氟沙星滴眼液每天4次点眼。手术均由同一位有经验医师进行手术。采用盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉。开睑器开睑，于透明角膜处作手术切口。注入黏弹剂撕囊然后将前房内充分水分离，行晶体状拦截劈核法分割晶状体核。吸净晶状体皮质，注入黏弹剂撑开囊袋并维持前房，囊袋内植入人工晶状体，清除多余黏弹剂。两组患者术后均采用妥布霉素地塞米松滴眼，3次/天，使用1wk。分别在术前以及术后1wk，术后1、3mo进行角膜内皮细胞、OSDI评分、BUT、SⅠt。OSDI评分中有12个问题，包括眼表症状、视功能及环境触发因素三个方面，按照眼表症状程度每个问题0～4分，总分共0～100分。BUT检查首先采用生理盐水湿润荧光素钠检测试纸，在无风的室内环境前提下，轻触患者球结膜滴1滴，后嘱咐患者眨眼3～4次并平视前方，并给予裂隙灯下观察，记录首次BUT，即角膜表面出现黑斑，并统计平均BUT。BUT测量3次后平均值少于10s考虑为干眼症。SⅠt：采用生理盐水湿润荧光素钠检测试纸头端折叠，轻触患者球结膜并嘱咐患者轻闭眼，并给予裂隙灯下观察，记录基础SⅠt。

2结果

观察组190例190眼中男83例83眼，女107例107眼；年龄50～65(平均64.26±2.88)岁。对照组230例230眼中男124例124眼，女106例106眼；年龄50～65(平均65.29±2.18)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.1两组患者手术前后OSDI评分比较两组患者手术前后OSDI评分比较差异有统计学意义(F组间=69.4，P组间<0.05；F时间=27.7，P时间<0.05)，观察组患者术后1wk，1、3mo，OSDI评分均较术前明显增加，差异有统计学意义(均P<0.01)；对照组患者术后1wk，1mo，OSDI评分均较术前明显增加，差异有统计学意义(均P<0.01)。两组患者术前OSDI评分差异均无统计学意义(P>0.05)，术后各时间点OSDI评分差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术前后OSDI评分的比较 分)

2.2两组患者手术前后BUT比较两组患者手术前后BUT比较差异有统计学意义(F组间=72.51，P组间<0.05；F时间=82.81，P时间<0.05)。观察组、对照组BUT术后1wk，1mo较术前明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)，术后3mo与术前相比差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1wk，1、3mo两组之间BUT对比，观察组BUT更低，下降更显著，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后BUT比较

2.3两组患者手术前后SⅠt比较两组患者手术前后SⅠt比较差异有统计学意义(F组间=132.85，P组间<0.05；F时间=93.73，P时间<0.05)。观察组、对照组患者SⅠt术后1wk，1mo较术前明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)，术后3mo与术前相比差异均无统计学意义(P>0.05)。术后各时间点观察组明显低于对照组的SⅠt，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后SⅠt比较

2.4两组患者手术前后角膜内皮细胞密度的比较两组患者手术前后角膜内皮细胞密度比较差异有统计学意义(F组间=18.21，P组间<0.05；F时间=31.82，P时间<0.05)。观察组、对照组患者角膜内皮细胞密度术后1wk，1、3mo较术前明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)，观察组与对照组角膜内皮细胞密度相比，观察组下降更显著，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者手术前后角膜内皮细胞密度的变化

2.5两组患者手术前后角膜内皮细胞变异系数比较两组患者手术前后角膜内皮细胞变异系数比较差异有统计学意义(F组间=271.72，P组间<0.05；F时间=198.61，P时间<0.05)。观察组、对照组角膜内皮细胞变异系数术后1wk，1mo较治疗前差异均有统计学意义(P<0.05)，术后3mo与术前相比差异无统计学意义(P>0.05)。观察组角膜内皮细胞变异系数相比对照组改变更显著，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组患者手术前后角膜内皮细胞变异系数变化

3讨论

本研究为了分析超声乳化白内障手术对伴有糖尿病的ARC患者角膜的影响，选择了无糖尿病的ARC患者作为对照研究，结果显示，伴有糖尿病的ARC患者对白内障超声乳化手术的耐受程度更低，主要体现在BUT以及SⅠt等。这说明了白内障超声乳化术对伴有糖尿病的ARC患者术后早期眼表组织以及角膜内皮均可造成影响，但是术后3mo基本可以恢复到术前水平。

伴有糖尿病的ARC患者接受超声乳化白内障手术后产生的负面影响已有诸多报道，前瞻性研究证实了其会导致患者角膜内皮细胞密度严重受损[5-7]。并且由于伴有糖尿病的ARC患者在接受完手术治疗后由于角膜内皮细胞密度降低，进而角膜变异系数增加，进而可诱发角膜水肿，严重影响了患者的术后生活质量[8-9]。本次研究中伴有糖尿病的ARC患者术后出现泪膜不稳定、SⅠt下降，分析原因为糖尿病导致血液循环紊乱、组织代谢异常，SⅠt下降是常见现象，泪膜完整性的改变可导致眼表组织损伤[10-12]。并且手术改变了神经传递功能，在神经传递功能障碍的影响下会使泪液反射性分泌减少，增加泪液蒸发的强度，进一步加重眼表的损伤[13-14]。因此，本次研究结果可以得出由于伴有糖尿病的ARC导致的组织病态具有较低的手术耐受性，并且术后功能性恢复能力会显著下降。上皮基底细胞层形成上皮下神经纤维从来实现角膜上皮神经纤维的修复，神经传递功能障碍影响了角膜瓣边缘细胞通路的重排与神经修复[15]，导致伴有糖尿病的ARC患者术后角膜内皮细胞密度、角膜泪膜稳定性与基础泪液分泌均与术前有显著变化，并且其特征较之无糖尿病的ARC患者更加明显。

综上所述，伴有糖尿病的ARC患者因其眼表组织代谢均不同于无糖尿病的ARC患者，在行白内障超声乳化术时应谨慎操作，全力保护眼部组织，尽可能地降低其损伤程度以及降低手术应激反应，积极应用眼表泪液成分进行补充，对减轻眼表疾病持续以及发展具有重要作用。