围术期质子泵抑制剂质控模式的建立及效果▲

朱宇欢 区家茵 曹 强 李爱平 唐 卫

(广西壮族自治区人民医院邕武医院药剂科，南宁市 530001，电子邮箱：whydydy@163.com)

质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)是治疗消化性溃疡的一类药物，该类药物通过阻断胃酸分泌的最后通道以阻滞氢离子与钾离子的交换，从而抑制胃酸分泌，具有特异性高、抑酸作用强的特点[1-2]。在围术期，经常使用PPI防止患者出现应激性溃疡[3]，但与此同时PPI的不合理使用现象也越来越严重，用药风险发生率不断上升。国内研究显示，PPI的不合理使用主要表现在无用药指征、超剂量使用、疗程过长应用等[4-5]，而长疗程、超剂量使用PPI可能会导致多种严重不良反应，如低镁血症、骨质疏松、维生素B12缺乏、贫血、肺部及肠道感染、增加息肉形成风险等。因此，围术期必须注意PPI用药的合理性和规范性。我院利用“处方前置审核+病历点评+PDCA循环法[Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Act(处理)]+行政辅助”的四维管理，建立围术期PPI的用药质控模式，以促进其合理用药。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 利用医院信息系统获取我院2019年7～12月住院患者在围术期使用PPI的全部医嘱作为研究对象，共计563份病历、5 937条医嘱。使用科室包括肝胆外科319例(56.7%)、骨科64例(11.3%)、泌尿外科55例(9.8%)、急诊外科99例(17.6%)、妇科26例(4.6%)。

1.2 建立围术期PPI的质控模式

1.2.1 梳理质控药品清单:根据质控要求梳理我院所有PPI，并在医院信息系统及处方前置审核系统中用前缀标注，以便后续进行质控检查。药品清单包括兰索拉唑、奥美拉唑、埃司奥美拉唑钠、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑的所有规格及剂型。

1.2.2 处方前置审核系统:处方前置审核系统是将“用药合理性实时审核功能”嵌入到医生工作站与药师工作站中，在医生开具处方之前，基于“临床合理用药专业知识库”与“用药合理性审核引擎”进行实时、快速的事前审核，并依据审核问题的严重程度，给予医生及审方药师信息警示[6]。于2019年7月在医院信息系统住院医生工作站嵌入处方前置审核系统，并对围术期PPI使用医嘱进行在线审核试运行，试运行期为半年。处方前置审核规则符合《应激性溃疡防治专家建议》(2015版)[7]《应激性黏膜病变预防与治疗-中国普通外科专家共识(2015)》[8]《质子泵抑制剂临床应用的药学监护》[9]，并与在院使用的所有PPI说明书相符。医生在开具PPI医嘱时，若触犯审方规则，系统会有提示及说明(提示医嘱)，医生可以根据提示选择修改(或不修改)，同时系统将未修改部分作为问题医嘱进行后台记录。

1.2.3 病历点评:由临床药学专业并经过培训的专职审方药师从处方前置审核系统提取全部问题医嘱，结合医院信息系统记录患者的详细资料进行综合点评，根据是否存在预防用药不适宜、用法用量不符、疗程过长、给药途径不适宜4个指标进行再评价，判定其用药的合理性，同一病历如存在2种以上不合理用药情况，取主要不合理用药情况进行归类。评价规则与处方前置审核系统规则相符。

1.2.4 采用PDCA循环法进行反馈整改:(1)计划阶段。成立以业务院长为组长，由医教科、药剂科、手术科室主任等组成的质控小组，药剂科负责收集、评价及反馈PPI的不合理使用情况，以降低围术期PPI预防用药不适宜、用法用量不符、疗程过长、给药途径不适宜的发生率作为计划目标。(2)执行阶段。组织手术科室临床医生对《应急性溃疡防治专家建议(2015)》[7]和《应激性黏膜病变预防与治疗-中国普通外科专家共识(2015)》[8]进行学习，主要由药剂科负责，主要学习形式包括处方专项点评、PPI预防性合理应用专题讲座、用药指南学习等，促进手术科室医生的合理用药水平。同时加强审方药师培训，审方药师需进行并通过专项审方考试。审方药师每月定期向临床医生反馈病历点评情况，互相交换意见，针对在沟通中双方共同认可的，并且在已有规则库中不合理的或不完善的内容，共同确定合理的药物“适应证”“用法用量”“临床诊断与用药不符”及“相互作用”等规则，经科室主任签名后以科室为单位提交药事会,药事会成员包括正院长、分管院长、医教科、药剂科、各临床科室负责人等。(3)检查阶段。以月为时间段，评价PPI预防用药不适宜、用法用量不符、疗程过长、给药途径不适宜的整改情况。(4)处理阶段。以季度为时间段，反馈病历点评情况，对各科室修改规则库数据的申请提交药事会讨论，对讨论通过的规则经医教科备案，由药剂科纳入规则库。整改不佳的问题带入下一季度质控计划目标。在4个评价指标中，对于同一个指标有3份不合理病历的医生，按本院PPI预防性合理使用管理规定进行公示。

1.2.5 行政辅助管理措施:我院管理层高度重视围术期PPI的合理使用情况，制定PPI合理使用管理规定及人性化的奖罚机制。(1)对合理用药的病历按优质病历进行相应奖励；(2)对不合理使用PPI的个人及科室，改变过去与绩效挂钩的处罚，实行限量或停供方式，即对同一品规药物，如果科室内超过3名临床医生被公示，将对该品规药物在此科室采取限量供应；(3)限量用完后如有非预防的治疗需要，需以科室名义经科主任签名后向医务科按具体患者需要提出书面申请，药剂科将对这部分医嘱进行重点检查；(4)个人累计被公示2次，将取消其对该品规药物下一个月的使用资格。我院围术期PPI质控模式见图1。

图1 围术期PPI质控模式流程图

2 结 果

2.1 实施质控后围术期PPI问题医嘱的变化情况 2019年7～12月期间，我院围术期PPI的医嘱从1 230条减少至766条，下降37.72%；系统筛选出来的提示医嘱从717条减少至316条，下降55.93%；临床医生对提示医嘱主动修改率从17.71%(127/717)提高到33.54%(106/316)，问题医嘱占比从47.97%下降至27.42%。见表1。

表1 2019年7～12月我院围术期PPI医嘱情况分析

2.2 围术期PPI不合理用药情况 2019年7～12月期间，我院围术期PPI不合理用药病历数从7月的98份下降到12月的35份，下降幅度为64.29%；不合理用药类型主要表现为预防用药不适宜及给药途径不适宜。见表2。

表2 2019年7～12月PPI不合理用药类型分布[n(%)]

3 讨 论

我院通过“处方前置审核+病历点评+PDCA循环法+行政辅助”的四维管理，建立围术期PPI的质控模式，使得临床医生合理用药意识的增强，围术期PPI医嘱数量持续降低，从2019年7月1 230条下降至12月的766条，下降幅度为37.72%；问题医嘱占比从2019年7月的47.97%下降至12月的27.42%，说明通过围术期PPI的质控模式，不必要的PPI预防性使用得到有效控制，这有利于抑制PPI费用的不合理增长。另外，2019年7月至12月，临床医生对审核系统筛选出来的提示医嘱主动修改率从17.71%上升至33.54%，提示临床医生对系统提示的依从性提高。但笔者认为提示医嘱主动修改率的提高不完全是医生对审核系统规则的认可，有可能是因为医生受到奖罚机制的制约，才主动修改医嘱。本研究中，不合理用药病历主要体现在预防用药不适宜上，这提示减少围术期PPI滥用仍是质控的首要目标。疗程过长、给药途径不适宜可能与医生的用药习惯有关，要通过质控模式的循环整改以加强临床医生的重视。

PPI不宜与胃肠动力药(如多潘立酮片)同时联用，因为后者可促进胃肠蠕动从而减少PPI在胃肠内的滞留与吸收，如需联用，两药应至少间隔1 h以上。处方前置审核系统在医嘱中提示联合用药不适宜时，医生通常情况下会根据提示修改换药，但同时也有部分医生会通过电话沟通方式与审方药师提出不同的用药疑问；审方药师在除对临床医生做详细解答外，事后还通过处方专项点评讲座对临床科室医生进行普及，并及时将具体原因维护进审核系统。随着处方前置审核在临床的普及应用，类似情况会越来越多，这不仅说明医师、药师之间在治疗与用药上存在认知偏差，也说明随着医疗技术的不断提高，处方前置审核系统数据要有主动学习及持续升级功能。如何加强医、药之间的相互沟通及学习，不断完善处方审核规则库，这给质控模式的循环改进提出新的阶段目标。

随着处方前置审核系统在我院住院部的试运行，实现了利用信息化手段对住院用药医嘱进行全审核的可能，审方药师只需要审核处方前置审核系统筛选出来的问题医嘱，结合患者综合信息进行再审核其是否用药合理即可。这不但改变药师以往只能对海量住院医嘱进行抽查的工作模式，极大地提高了药师工作效率，同时也可以借助信息化系统对所有数据进行客观、全面的用药分析。审方药师在对问题医嘱的审核过程中，通过不断地与临床医生进行沟通和意见交换，不但促进医师、药师之间知识的互补，发挥各自专业特长和优势，也为处方前置审核的良好运行提供更多的数据支持。处方前置审核在对医嘱的审核过程中，常有“假阳性”及“假阴性”医嘱发生，这是由于每个医院、每位患者均会有个性化的诊疗方案，这些方案可能会与数据库内的规则不符合，通过模式兼容、管理升级，在一区域内建立“一个审方中心+ 多个分中心”的处方审核机构，可实现对同一区域多医联体的支撑，并依托医联体，形成统一、有效区域处方前置审核系统[10]，通过构建更全面合理的审核规范，利用先进的医学信息化管理，科学地促进区域性合理用药水平。

行政管理辅助措施是保证质控模式良好运行的有力支撑。以往临床上将不合理用药奖罚与绩效挂钩，一方面打击临床医生工作的积极性，另一方面也因奖罚力度较小，不能引起医生足够的重视，以至于整改成效不佳。这次行政管理辅助措施以限量甚至停用药物作为惩罚手段，处罚范围涉及个人及科室，在有真正治疗需要时可按规定流程申请使用，这在不影响正常治疗情况下，对个人及科室规范用药起到良好的约束作用。

目前围术期PPI医嘱的质控模式尚无固定方法可循，建立合理的围术期PPI质控模式，一方面需要长期、连续和系统地收集医嘱点评资料，通过研究和评价，动态观察不合理用药情况的分布，从而发现药品不良反应发展趋势；另一方面，通过信息化手段与持续的循环改进，能高效地加强重点药品的监管，从而减少药品滥用的发生。