延续性护理在前交叉韧带重建术后护理效果的Meta分析

李志权　彭韵芝　肖美玉　张瑞英

【关键词】延续性护理;前交叉韧带重建术;Meta 分析;系统性评价

[ 中图分类号]R6 [ 文献标识码]A [ 文章编号]2096-5249（2021）26-0003-04

前交叉韧带（Anteriorcruciateligament，ACL） 是膝关节囊内韧带[1]，具有稳定膝关节的作用。前交叉韧带断裂常见于车祸、运动损伤，损伤后可出现活动受限，进而造成半月板、软骨损伤甚至导致膝关节的畸形[2]。有文献报道显示，美国每年约有20 万人发生前交叉韧带损伤[3]，关节镜下前交叉韧带重建术是治疗前交叉韧带损伤的主要方法[4]，术后对膝关节的解剖结构有一定的修复，具有创伤小、恢复快的优势，但是仍面临肿胀、关节稳定性、关节活动度恢复等诸多方面的康复问题[5]。2015 年国家卫生计生委发布的《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》中提出[6]，有能力的条件应该为出院的患者提供持续性的护理，以满足患者的需要。延续性护理是一种时兴的护理方式，主要通过出院宣教、家庭访视、电话随访等方式进行或改变场所进行患者的健康干预，预防或减少患者健康恶化[7]。延续护理的从患者住院延伸到出院后的一种护理方式，可以有效保证患者因为护理确实而导致恢复受阻[8]。有文献研究，延续性护理运用于全肺切除术后[9]、全膝关节置换术[10]、心力衰竭患者自我护理能力和健康行为[11] 等方面均取得了成功，且近年来有不少延续性护理运用于前交叉韧带重建术后的随机对照文献发表，但是所发表的文献对干预的时间、随访时间、评价时间、结局指标和测量工具均有不同。本文献通过基于延续性护理运用于前交叉韧带重建术的护理研究进行文献检索并Meta 分析，进而为临床护理工作提供循证依据并指导临床工作。

1资料与方法

1.1检索策略 检索国内外建库自2020 年11 月的已经发表的关于延续性护理应用前交叉韧带重建术后的随机对照实验文献。检索的文献仅限于已经发表的期刊，不包括硕士、博士毕业论文和各学会会议收录的论文。检索的数据库包括：中国知网、万方网、维普网、中国医学文献数据库、PubMed、Web of Science、Embase。检索词的中文词为“延续性护理、延续护理、延伸性护理、延伸护理、远程护理、家庭访视、电话随访、云平台随访、微信回訪”“韧带重建、前交叉韧带重建、ACL重建、十字韧带重建”，英文词为“continuance of care、continuous care、telephone follow-up、wechat、remotefollow-up、family visit”“ACL、anterior cruciate ligament”。按照关键词、篇名、摘要进行检索，为防止遗漏，再进行已发表文献的附录参考文献进行检索。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 已经发表的前瞻性随机对照实验;以延续性护理为主的设计方案;回访具有明确的或特定的方式;纳入的病人为前交叉韧带损伤。

1.2.2排除标准 评价项目中自行设计的量表或未经检验的量表;没有具体的回访时间;纳入的病例中含有其它的疾病，如半月板损伤、软骨损伤;重复发表的论文;数据无法提取的文献;论文数据与结论不相符的文献。

1.3文献筛选 筛选完文献后先阅读标题再阅读摘要，判定文献是否符合纳入的条件，若符合纳入的条件，则再进行详细阅读全文，最后按照标准纳入或者剔除。

1 . 4文献质量评价与数据提取 所筛选的文献由两名具有本科以上学历的且资历护师以上人员参照Cochrane5.1.0 手册对文献进行评价和数据提取，评价项目包括：随机分配、分配方案、盲法、数据的完整性、报告的研究结果以及其他偏倚分险。每项分为高风险、低风险或不清楚。评价过程中若对文献的质量产生分歧，则由护士长进行研究后判定。文献数据由两人分别进行提取，然后进行交叉对照核对，确认无误后再进入下一阶段。

1.5数据统计与分析 运用用ReviewManager5.3统计学软件对所纳入的文献数据进行Meta 分析。由于膝关节的疼痛、膝关节功能、膝关节活动度、下肢平衡属于连续性变量，因此采用标准化平均方差进行描述，均以95%可信区间表示[12]。研究结果若异质性I2<50% 时，则采用固定效应模型，若I2>50% 时，则采用随机效应模型。研究结果均采用逐一轮流剔除的方式进行高异质性检验。

2结果

2.1文献检索结果 按照检索要求初步筛选出中外文献301 篇，通过文献导出合并得到文献152 篇，通过阅读摘要获得文献27 篇，详细阅读全文获取文献11 篇，通过阅读纳入论文参考文献未检索出符合纳入条件的文献。本研究一共纳入文献11篇，未检索出符合纳入标准的英文文献。文献筛选流程见表1。

2.2 纳入文献的基本情况 本研究纳入的全部为随机对照研究，对照组为420 人，实验组为415 人。文献中使用微信回访的6 篇，电话回访7 篇，上门随访4 篇，关注公众号1 篇，QQ 群回访1 篇。延续性护理的干预时间随访时间和2 至6 个月不等;评价时间最短的2 周，最长的6 个月。斐秋艳等[12， 15] 人使用了VAS 作为评价标准;钟娟芳等[14， 16-19， 21， 23] 对ROM 作出了评价;濮琦琳[15] 对膝关节稳定度进行了评价;周敏等[13， 15-23] 对膝关节功能Lysholm评价表进行了评价。

2.3 文献偏倚以及质量评价 纳入11篇文献中，8篇提到了随机字样，2 篇使用了随机数表法，1 篇使用了按照入院先后顺序进行分配，8篇未提到分配的方法。文献均未提到分配的隐藏方案和盲法。没有文献记录了失访人数。文献偏倚以及文献质量等级详见表2。

2.4 Meta分析结果 延续性护理对前交叉韧重建术后膝关节活动度ROM 的影响 6 篇文献对膝关节的活动度进行了评价，由于回访的时间不同，无法进行合并，因此按照回访的评价时间进行Meta 分析。1 篇文献在半个月（2 周） 进行了评价;1 个月、4 个月分别有1 篇文献进行了评价;2 篇文献在1.5 个月（6 周） 进行了评价;4 篇文献在3个月进行了评价;3 篇文献在6 个月进行了评价。纳入文献的数据进行Meta 分析结果详见表3。

延续性护理对前交叉韧重建术后疼痛的影响 2 篇文献分别在2 个月、三个月后对术后膝关节疼痛进行了评价，由于评价时间不同，无法进行合并评价，因此按照评价的时间单独进行Meta 分析，结果详见表3。

延续性护理对前交叉韧重建术后膝关节功能的影响 2 篇文献在1 个月后进行了膝关节功能Lyshom 评价表进行了评价;4 篇文献在1.5 个月（6） 周之后进行了评价;2 个月、4 个月、12 个月分别有1 篇文献进行了评价;8 篇文献在3个月进行了评价;7 篇文献在6 个月进行了评价。Meta 分析结果详见表3。

延续性护理对前交叉韧重建术后膝关节稳定性的影响 1 篇文献在2 个月对膝关节稳定性进行了评价，Meta 分析结果详见表3。

3讨论

3.1纳入文献情况 纳入的11篇文献中，全部文献质量评价为B 级，希望研究者在实验设计、实施和评价操作上严谨、审慎，减少偏倚风险，以提高文献质量。纳入的文献中有10 篇为近5 年内发表，有2 篇[16， 22] 为核心期刊杂志发表，1 篇[16] 为国自然基金资助项目。研究的评价时间设定较为分散不统一，且延续性护理时间普遍过短，最长的为6 个月。1.5 个月对Lysholm 评价Meta 分析结果中存异质性>50%、P>0.05的情况，因此，实验者应该加强学习测量技术和选择第三者进行量表评价，以减少偏倚的风险。

3.2延续性护理对前交叉韧带重建术后的积极作用 前交叉韧带术后的康复应该结合患者的实际情况予以干预，减轻患者疼痛等方面的并发症，以及恢复患者的膝关节屈伸和肢体的平衡[24]。前交叉韧带术后重建的患者常常因为对相关知识的缺乏而导致焦虑等心理障碍，可加剧医患矛盾的发生可能[25]。延续性护理是对出院患者继续干预和回访的一个过程，患者期间反馈病情并继续获得来自专业医務人员的指导，可以一定程度上减轻患者的焦虑和增加康复知识。然而，通过Meta分析发现，延续性护理可以改善患者的疼痛情况，膝关节屈伸活动较对照组好，增强膝关节的稳定性，但是在一个半月中对Lysholm 评价中无统计学差异，因此建议评价时间为3～6个月为宜。

3.3启发以及建议 随着通讯模式的发展，未来的对前交叉韧带重建术的持续性护理可以结合多种通讯方式，以解决单一、容易失访的模式。有研究显示[26]，前交叉韧带术后的回访中，微信随访较电话随访具有更容易掌握知识、利于互动和增强康复信念的优势。微信具有定位、语音、可视化的优势，且有收发问卷调查表的功能，可以间接掌握患者的康复动态。有文献报告，电话访谈可以准确评价前交叉韧带重建术后患者Lysholm 评价表，同时也可以结合多模式进行。

3.4文献的局限性 本次纳入的论文仅仅为国内发表的论文，暂时无符合标准纳入的其他语言的论文。所有回访月份没有超过10 篇以上，没有做森林图。纳入文献质量均为B 级，希望研究人员按照偏倚风险进行审计方案，提高文献质量。纳入研究的论文中，回访的时间较为零散，且实验者与对照组的病人数量较少。评价指标较为单一，以膝关节活动度和功能为主，鲜有有关于生活自理能力（ADL）、跌倒风险、下肢力量、肌肉维度方面的报道。延续性护理的时间较短，最长时间为6 个月，希望以后有更多更多时间的随机对照研究报道。

综上所述，延续性护理较常规护理更能够改善膝关节前交叉韧带重建术后疼痛，增加膝关节的活动度和膝关节功能，也能增强膝关节的稳定度。随着现代通讯技术的普及，延续性护理应用在前交叉韧带重建术后方面有不错的前景。