2型糖尿病共病抑郁症的危险因素分析及度洛西汀抗抑郁的效果观察

胡玮

（江西省精神病院一病区，江西 南昌330029）

2型糖尿病（T2DM）是临床常见的慢性非传染性疾病之一，需终身治疗，易并发抑郁、焦虑等心理疾病。有研究表明，T2DM患者发生抑郁症（MDD）的风险是正常人的2倍，其患病率约为31%，抑郁症患者中发生糖尿病的比例也较高，二者互为危险因素，可能与二者均存在中枢神经递质去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）水平低下有关[1-2]。T2DM共病MDD会使临床症状加重，社会功能损害更明显，给患者造成巨大的经济压力和精神负担，也增加了临床治疗难度，不仅影响了血糖控制水平，且部分患者可因情绪抑郁、焦虑而发生过激行为，增加自杀风险，逐渐引起精神科和内分泌科医师的注意。分析T2DM共病MDD的危险因素对于疾病的防控具有重要意义。近年来，对T2DM共病MDD的危险因素的研究报道较多，但研究结果存在差异[3-5]。度洛西汀是一种5HT/去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI），能有效增加5HT、去甲肾上腺素等神经递质的含量，从而起到抗抑郁的作用[6]。本研究分析2型糖尿病（T2DM）共病抑郁症（MDD）的危险因素，观察度洛西汀的抗抑郁效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取本院2018年1月至2020年1月收治的220例T2DM患者作为研究对象。纳入标准：符合2型糖尿病的诊断标准；无精神疾病病史；意识正常，能独立完成测评；入组前1个月未使用抗抑郁剂。排除标准：伴有糖尿病急性并发症者；严重肝、肺、肾脏器功能不全者；其他精神疾病者；伴有恶性肿瘤者；其他内分泌疾病者。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集所有患者均进行自编一般情况调查问卷调查，调查内容主要包括性别（男、女）、年龄（＜60岁、≥60岁）、学历（高中及以下、高中以上）、睡眠质量（很好、一般、不好）、婚姻（已婚、丧偶）、糖尿病家族史（有、无）、饮酒史（有、无）、吸烟史（有、无）、糖尿病病程（＜5年、≥5年）、糖尿病并发症（无、有）、每天运动锻炼时间（＜60 min、≥60 min）及HbA1c（＜6.5%、6.5%～8.0%、＞8.0%）。

1.2.2 抑郁状况的测量采用患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）进行调查，总计9个问题，由研究对象独自完成问卷，无时间要求，每个问题根据其频率进行计分0～3分，总分为0～27分，≤4分为无抑郁，5～9分为轻度抑郁，10～14分为中度抑郁，15～19分为中重度抑郁，20～27为重度抑郁。

1.2.3 分组及治疗方法按照有无MDD将患者分为T2DM组和T2DM+MDD组，将T2DM+MDD组患者随机分为氯丙咪嗪组（n=52）和度洛西汀组（n=53），氯丙咪嗪组第1周每天给予氯丙咪嗪（江苏吴中医药集团有限公司苏州制药厂，国药准字H20054226）25 mg，第2周起逐渐增加剂量至最优化剂量，最高剂量为每天300 mg，分3次服用。度洛西汀组患者第1周给予度洛西汀（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20130056）每天3O mg，第2周起逐渐增加剂量至每天60 mg，两组均给予常规降糖治疗，治疗期间不使用其他抗抑郁或抗精神病药物。两组均治疗8周。

1.3 观察指标①统计T2DM患者MDD患病率；②采用单因素分析和多因素Logistic回归分析2型糖尿病共病抑郁症的危险因素；③比较度洛西汀组和氯丙咪嗪组治疗前后PHQ-9评分及血糖指标[空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血红蛋白（HbA1c）]；④比较度洛西汀组和氯丙咪嗪组不良反应发生情况。包括食欲减退、恶心、失眠、乏力、视物模糊。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料用例数（n）表示，比较采用χ2检验，危险因素采用单因素分析和多因素Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 T2DM共病MDD患者患病率及影响因素分析按照PHQ-9自评量表评分标准无抑郁115例（52.27%），合并抑郁105例（47.73%），其中包括轻度抑郁45例，中度抑郁30例，中重度抑郁18例，重度抑郁12例。单因素分析显示，T2DM患者MDD患病与性别、学历、睡眠质量、婚姻、饮酒史、糖尿病病程、糖尿病并发症、每天运动锻炼时间及HbA1c水平相关（P＜0.05），见表1。多因素分析显示，女性、丧偶、饮酒史、睡眠质量不好、存在糖尿病并发症、每天运动锻炼时间＜60 min及HbA1c＞8.0%是导致T2DM患者MDD患病的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表1 T2DM共病MDD患者单因素分析Table 1 Univariate analysis of T2DM patients comorbid with MDD

表2 T2DM共病MDD患者多因素分析Table 2 Multi-factor analysis of T2DM patients comorbid with MDD

2.2度洛西汀组与氯丙咪嗪组治疗前后PHQ-9评分比较治疗后，氯丙咪嗪组与度洛西汀组PHQ-9评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且度洛西汀组明显低于氯丙咪嗪组（P＜0.05），见表3。

表3 度洛西汀组与氯丙咪嗪组治疗前后PHQ-9评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of PHQ-9 scores between duloxetine group and clomipramine group before and after treatment(±s,scores)

表3 度洛西汀组与氯丙咪嗪组治疗前后PHQ-9评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of PHQ-9 scores between duloxetine group and clomipramine group before and after treatment(±s,scores)

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与氯丙咪嗪组治疗后比较，bP＜0.05

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2.3 度洛西汀组与氯丙咪嗪组治疗前后血糖指标比较治疗后，氯丙咪嗪组与度洛西汀组FPG、2 h PG、HbA1c均较治疗前明显降低（P＜0.05），且度洛西汀组均明显低于氯丙咪嗪组（P＜0.05），见表4。

表4 度洛西汀组和氯丙咪嗪组治疗前后血糖指标比较（±s）Table 4 Comparison of blood glucose between duloxetine group and clomipramine group before and after treatment(±s)

表4 度洛西汀组和氯丙咪嗪组治疗前后血糖指标比较（±s）Table 4 Comparison of blood glucose between duloxetine group and clomipramine group before and after treatment(±s)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与氯丙咪嗪组治疗后比较，bP＜0.05

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2.4 度洛西汀组和氯丙咪嗪组不良反应情况比较度洛西汀组出现3例食欲减退，1例恶心，不良反应发生率为7.55%；氯丙咪嗪组出现失眠3例，乏力7例，视物模糊3例，不良反应发生率为25.00%，两组不良反应发生率比较差异有统计学意义（χ2=5.892，P＜0.05）。

3 讨论

研究显示[7-8]，糖尿病和抑郁症患者均存在下丘脑-体原-肾上腺轴（HPA）活性的调节障碍，导致皮质醇分泌亢进，降低了葡萄糖的利用，使胰岛素抵抗和血糖升高，因而，抑郁增加发生糖尿病的危险性，且随抑郁症严重程度的增加而增加，而糖尿病合并抑郁症发生率为15.1%～43.3%，也明显高于非糖尿病患者。本研究结果显示，按照PHQ-9自评量表评分标准，无抑郁115例（52.27%），合并抑郁105例（47.73%），包括轻度抑郁45例，中度抑郁30例，中重度抑郁18例，重度抑郁12例，这是由于糖尿病患者因长期血糖控制不佳会引起海马区结构及功能损害，使神经、内分泌功能紊乱，进而导致抑郁症的发生，此外，抑郁情绪会使血糖控制不佳，对糖尿病患者的代谢控制及病情转归有消极的影响，增加糖尿病相关心血管疾病发生风险。因而，临床医师应加强关注2型糖尿病共病抑郁的筛查，便于早期发生及早期治疗，采取及时的心理疏导，进而降低患者抑郁症的发病率及提高血糖控制效果，减轻或延缓并发症的发生。

明确2型糖尿病共病抑郁症的高危因素对其预防及治疗具有重要的意义[9-10]。本研究结果显示，女性、丧偶、饮酒史、睡眠质量不好、存在糖尿病并发症、每天运动锻炼时间＜60 min及HbA1c＞8.0%是导致T2DM患者MDD患病的独立危险因素。与以往研究[11-12]相符。睡眠质量不好会影响T2DM患者血糖控制效果，使HPA轴过度激活，导致胰岛素敏感性降低，使糖尿病病情加重，从而易引起抑郁的发生，另外睡眠质量差会影响患者的精神状态和日常生活，产生一定精神压力和心理负担，长期影响可导致抑郁发生。T2DM慢性并发症的病变涉及视网膜、肾脏、周围神经以及足等多种脏器，不仅增加了患者及家庭的经济负担，也给患者带来了极大的痛苦，导致其生活质量严重下降，易引起抑郁的发生，主要与T2DM慢性并发症会导致患者部分功能丧失有关。有研究[13]显示，T2DM慢性并发症患者并发抑郁的发生率为56.2%，表明T2DM慢性并发症患者的心理健康问题较严重，其影响因素主要与糖尿病知识缺乏、配偶存在抑郁、患者文化程度及社会支持有关，因此，临床医务人员对文化程度较低、社会支持得分较低、配偶存在抑郁的患者加强健康教育及心理疏导，增强患者对疾病治疗的信心。运动疗法是治疗2型糖尿病的基础手段之一，有助于改善胰岛素抵抗，更好控制血糖，同时，适量的运动能升高脑组织中单胺类神经递质的含量，增加代谢水平，使人身心愉悦，有助于改善抑郁情绪，因而，运动锻炼无论是从身体还是心理角度对于T2DM共病MDD的治疗均具有重要的临床意义[14]。HbA1c是影响DM并发症的发生、发展及预后的重要因素，将HbA1c控制在6.5%或＜7.0%是防治DM慢性并发症的关键，本研究显示，T2DM共病MDD患者HbA1c＞8.0%的比例明显高于单纯T2DM患者，提示高空腹血糖影响抑郁症发病的最终效应是通过升高HbA1c，因而，应早期启动胰岛素治疗，提高HbA1c的达标率对于降低T2DM共病MDD患病率具有一定临床意义。

糖尿病的存在增加了抑郁症的治疗难度，使用三环类抗抑郁会导致血糖及糖化血红蛋白升高，影响血糖控制效果，而使用5-HT再摄取抑制剂（SSRI）则对血糖无影响，且增强胰岛素的疗效，减少其用量[15]。度洛西汀是一种新型抗抑郁药，对5-HT和NE具有双重再摄取抑制作用，较单一递质改善抑郁症更有效，且安全性和耐受性良好。本研究结果显示，度洛西汀组治疗后PHQ-9评分均较治疗前明显降低，且明显低于氯丙咪嗪组。度洛西汀组治疗后FPG、2 h PG、HbA1c均较治疗前明显降低，且明显低于氯丙咪嗪组。表明T2DM共病MDD采用度洛西汀治疗确切的抗抑郁效果，且效果优于氯丙咪嗪，进而提高患者在饮食控制和运动锻炼的自我监测治疗依从性，从而使血糖下降更加明显，临床不良反应发生率也明显低于氯丙咪嗪，可作为首选药物。

综上所述，2型糖尿病共病抑郁症的危险因素主要包括婚姻、饮酒史、睡眠质量、糖尿病并发症、每天运动锻炼时间及HbA1c水平，使用度洛西汀抗抑郁的效果优于氯丙咪嗪，且对血糖影响小，可作为首选药物。