新型冠状病毒感染与心血管疾病

姜淑芳 袁本敏 韩志武

[摘要] 新型冠状病毒（2019-nCoV）感染不仅侵犯呼吸系统，也会累及循环系统。本文就 2019-nCoV 感染对心脏的直接影响、间接影响，以及对合并心血管疾病病人的影响与应对措施进行综述。

[关键词] 新型冠状病毒肺炎;心脏;综述

[中图分类号] R512.99[文献标志码] A[文章编号] 2096-5532（2021）01-0156-03

[ABSTRACT]Infection with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2， also known as 2019 novel coronavirus （2019-nCoV）， not only impairs the respiratory system， but also affects the circulatory system. This article reviews the direct and indirect effects of 2019-nCoV infection on the heart， its effect on patients with cardiovascular diseases， and related countermeasures.

[KEY WORDS]COVID-19; heart; review

2020年1月暴发于武汉的感染新型冠状病毒（2019-nCoV）[1-2]肺炎病人不仅有典型呼吸系统表现，有的病人也会出现心脏受累的临床表现。本文就 2019-nCoV感染对心脏的影响及合并心血管疾病病人的影响进行综述，并依据临床经验提出相应的应对措施。

1 2019-nCoV概述

冠状病毒是一个大型病毒家族，既往研究显示，能感染人类的冠状病毒共有6种，其中NL63和229E为α属，严重急性呼吸综合征相关病毒（SARS-CoV）、中东呼吸综合征相关病毒（MERS-CoV）、OC43、HKU1为β属。2019年底冠状病毒感染疫情再次爆发，世界卫生组织将造成此次疫情的病毒命名为2019-nCoV，将由2019-nCoV引发的疾病命名为冠状病毒疾病-2019（COVID-19）。2019-nCoV属β属[3]。病毒基因检测显示，2019-nCoV基因组和SARS-CoV基因组具有86.9%的核苷酸序列同源性，它们的刺突蛋白结构非常相近，均以细胞表面的血管紧张素转化酶2（ACE2）为侵入细胞的关键受体[3]。但2019-nCoV的刺突蛋白与ACE2的亲和力是SARS-CoV的10～20倍，这有可能导致 2019-nCoV更易于人际传播。

2 2019-nCoV感染对心脏的影响

2.1 直接急性心肌损伤

对SARS-CoV感染病人研究发现，感染SARS-CoV可引起病毒性心肌炎性改变。目前，在部分已确诊的COVID-19病例中，发现有急性心肌损伤的症状。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第6版）》指出，部分COVID-19病人可出现肝酶、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酶和肌红蛋白增高，部分危重者可见肌钙蛋白增高[4]，提示COVID-19病人可心肌损伤。2020年2月13日，美国心脏病学会（ACC）发布的一份临床公告指出，COVID-19和心血管疾病可相互影响加重病情使疾病恶化[5]。HUANG等[6]研究显示，早期确诊2019-nCoV感染的41例住院病人中有12%的病人出现了急性心肌损伤。WANG等[7]研究显示，138例COVID-19住院病人中有16.7%的病人发生心律失常，7.2%的病人伴有急性心肌损伤。2019-nCoV与普通病毒引起直接心肌损伤的机制类似[8]。

2.2 间接影响

2.2.1 发热对心脏的影响 2019-nCoV感染时最常见的症状是发热。发热可对心血管系统造成影响，引起心率增快、心肌耗氧量增加、心排血量下降，供需失衡从而诱发病人缺血加重或心力衰竭。

2.2.2 低氧血症对心脏的影响 严重的COVID-19可引起明显的气体交换障碍，最终导致低氧血症。有研究显示，重症COVID-19病人在无创呼吸机辅助下血氧饱和度（SPO2）仍然急剧下降，从上1秒的90%骤降至下1秒的20%[9]。低氧血症可显著降低心脏储备，同时也是应激反应的促发因素。严重的低氧血症导致机体组织广泛低氧，加上高碳酸血症和感染等因素，导致线粒体功能不全，ATP合成减少，钠泵功能障碍，损伤心肌组织，可能会造成非冠状动脉闭塞性心肌梗死[10-11]。

2.2.3 药物治疗对心脏的影响 《新型冠状病毒肺炎诊疗方 案（试行第6版）》中推薦的抗病毒治疗药物新增洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林、阿比多尔、α-干扰素、磷酸氯喹[4]。对于合并冠心病病人，不推荐洛匹那韦/利托那韦与利伐沙班、辛伐他汀、阿托伐他汀、胺碘酮、决奈达隆、雷诺嗪合用[12-13]，两者会使血浆三酰甘油、总胆固醇、血糖水平增高，并且还会导致心律失常[12-15]，有潜在的增加结构性心脏病、传导系统异常、缺血性心脏病、心肌病病人出现心脏传导异常的风险，应慎用[13]。利巴韦林为核苷类广谱抗病毒药，其大剂量应用可致心肌损害，急性冠状动脉综合征病人应避免使用。α-干扰素有广谱抗病毒及免疫调节作用，可引起心律失常、心肌梗死、心肌病等，对有心肌梗死或心律失常的病人使用时需要进行心电监护[13]。α-干扰素可通过诱导胰岛β细胞的自身免疫性损伤而诱发糖尿病[16]，因高糖血症也是心血管疾病的高危因素，因此在使用时需注意监测血糖。磷酸氯喹是4-氨基喹啉类衍生物，有广泛的抗病毒及免疫调节作用。磷酸氯喹可抑制窦房结功能，导致心律失常、休克，甚至发生阿-斯综合征而致病人死亡[17]。因此，用药前需检查病人心电图是否正常，治疗期间需监测心电图有无QT间期延长或心率减慢情况。阿比多尔是一种非核苷类广谱抗病毒药物，可导致心动过缓，与阿奇霉素、喹诺酮类等抗生素联用可能增加心力衰竭的发生率，出现呼吸困难、咳嗽咳痰等症状，要与肺炎加重鉴别，避免延误对心脏损害的诊断与治疗[18]。

2.2.4 凝血功能障碍对心脏的影响 2019-nCoV感染病人可能会存在凝血功能障碍，很多心血管疾病病人在使用抗凝和抗栓治疗时需监测凝血功能。

2.2.5 应激反应对心脏的影响 2019-nCoV所致的疫情属于突发公共卫生事件，疫情传播迅速广泛，传播途径多，且传染性强，暂时没有特异性治疗方法，会引起公众尤其是病人的恐惧、焦虑。既往对SARS和MERS等传染性疾病研究显示，许多病人和医护人员在疫情爆发期间会产生严重的精神压力，不同程度地产生恐惧、焦虑、抑郁甚至急性应激障碍、创伤后应激障碍等[19]。应激状态下，机体大量释放儿茶酚胺，其心脏毒性作用和缩血管作用可能会导致部分心肌顿抑、恶性心律失常、血管严重痉挛等，从而导致应激性心肌病。一旦出现应激性心肌病，会严重影响心脏功能，导致多器官功能障碍综合征（MODS）。因此，疫情期间应重视相关人群的心理疏导，预防病人或幸存者、隔离人群、医务人員及其家属出现心理卫生问题，必要时给予相应的心理治疗。

3 2019-nCoV感染对合并基础心脏病病人的影响

ACC发布的公告显示，心血管疾病病人为感染2019-nCoV的高风险人群，对现有病例进行统计分析发现，高达50%的COVID-19住院病人有慢性疾病，其中40%病人有明确的心脑血管疾病史，他们感染2019-nCoV后并发症及死亡风险较高[5]。姜雨薇[20]对17例COVID-19死亡病人研究显示，其中35%为高血压病人，17%为冠状动脉旁路移植术后病人，提示心血管病病人感染2019-nCoV后死亡风险高。心血管疾病是病毒感染的易感因素，也是不良预后的危险因素。

3.1 合并高血压

2019-nCoV通过ACE2感染人体细胞，与ACE2结合后引起该蛋白大量降解，导致肺组织和心肌组织ACE2表达降低，RAS系统激活，从而引起血压升高或使原有的高血压进一步增高。因此，对于已经感染2019-nCoV的高血压病人，应该进行个性化的降压药物调整，可以服用ACEI或ARB进行降压治疗，以对抗升高的血管紧张素Ⅱ，确保降压达标，且有可能减轻肺损伤[21]。

3.2 合并冠心病

并发冠心病病人心脏储备功能下降，一旦发生2019-nCoV感染，则氧供需失衡，病情发展迅速，死亡风险极高。已有研究表明，2019-nCoV可通过引起全身炎症反应破坏冠状动脉斑块稳定，使冠心病和心力衰竭病人发生心血管事件的风险增加，并且可能会掩盖急性心肌梗死的典型症状[22]。因此，有呼吸困难的病人应在针对COVID-19治疗的同时，注意心肌梗死症状的识别。

3.3 合并心力衰竭

心力衰竭病人体质差，免疫功能低下，非常容易感染2019-nCoV，一旦感染，可直接诱发心力衰竭加重，也可引起细胞因子风暴，加重心力衰竭，最终导致病人死亡。上海卫生健康委员会公布的首例COVID-19死亡病人88岁，有严重的高血压、心功能不全病史，感染后死于心力衰竭和全身MODS。在其发病过程中，2019-nCoV 感染只是诱因，心脏功能障碍是影响病情发展的一大因素，而且心力衰竭时的急性肺水肿表现，包括气促、呼吸困难、疲乏等临床症状均极易被COVID-19的类似症状所掩盖[23]。

4 应对措施

COVID-19疫情防控期间，对感染病人相关心肌损伤需在科学评估、严格防护的基础上，因地施策、因人施治，遵循“疫情第一、风险评估、首选保守、确保防护”的急救原则，并在救治过程中不断总结经验，以期取得更好的治疗效果。

4.1 针对2019-nCoV感染相关的处理

积极进行抗病毒治疗，参照COVID-19诊疗方案进行抗病毒药物、康复者血浆、人免疫球蛋白、血液净化等治疗[4]。

4.2 针对心肌保护的处理

病人卧床休息，给予磷酸肌酸钠、辅酶Q10、曲美他嗪、维生素C等治疗，保证充分热量;维持水、电解质与酸碱平衡。及时行氧疗及呼吸支持治疗，预防和治疗并发症[8]。

4.3 针对心血管保护的处理

心血管病病人应个体化服用他汀类、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、抗血小板药等稳定血管斑块的药物，以保护心血管健康;同时建议病人每年接种肺炎球菌疫苗、流感疫苗以减少细菌性、病毒性肺炎的发生或减轻症状。

4.4 针对心力衰竭的处理

纠正血流动力学异常，维护重要脏器的灌注和功能;去除急性心力衰竭的病因和诱因，及早应用抗生素预防细菌和 真菌感染;严格控制病人入量，同时采用利尿剂增加病人出量，保证出量大于入量。必要时尽早实施体外膜肺氧合辅助呼吸和循环。

4.5 针对老年病人的处理

①对老年病人进行综合评估，识别抑郁、痴呆、衰弱等，给予多学科管理，尽可能避免不利影响;②注意药物相互作用和不良反应，采取个体化合理联合用药的方式;③及时监测和纠正水电解质及酸碱平衡紊乱;④高龄老年人预期寿命短，需仔细评估检查及治疗的风险收益比，严格掌握有创检查及治疗的适应证。

综上所述，2019-nCoV感染不仅可导致心肌直接损伤，同时还对心脏有间接的影响。存在心血管疾病的病人感染2019-nCoV预后较差。2019-nCoV感染的病人既要积极进行抗病毒治疗，同时给予心肌营养支持及心血管保护治疗，出现心力衰竭时尽快纠正血流动力学异常，维护重要脏器的灌注和功能。对老年病人进行综合评估，给予多学科管理，尽可能避免不利影响。

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（本文编辑 黄建乡）