浅谈基于健康管理基础上的家庭医生服务模式

陈鑫 邱泽航 肖鹏 吴蒙 梁可心 丁智慧

[摘 要]所谓健康管理，是针对个人或者群体与身心健康相关的危险因素进行全面的检测、分析、评估和干预的整个过程。而随着中国社会的发展以及医疗卫生体制的不断改革、家庭医生制度的实施，作为家庭医生的主体——全科医生应承担起时代赋予的社区健康管理使命。文章着重论述基于健康管理基础上的家庭医生服务模式在社区卫生服务中心的慢性病健康管理和最近肆虐的新型冠状病毒肺炎疫情防控中，包括未来面对突发的公共卫生事件时社区卫生服务中心和家庭医生的职责和部署，通过对社区卫生服务中心工作制度和流程的制定、家庭医生岗前培训、明确家庭医生工作职能等对社区居民进行慢性病的管理以及在突发的公共卫生事件中家庭医生能够完美演绎“健康守门人”的角色。引导个人或群体转变固有的医疗观念形式，干预影响健康的危险因素，指导患者开展自我管理，进而拥有健康的生活方式，从而达到全民健康的目的。

[关键词]健康管理;新型冠状病毒感染肺炎;家庭医生;慢性病;社区卫生服务中心

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.10.058

1 家庭医生服务模式现状与分析

随着我国社会的工业化、城镇化的进程逐步加快，生活方式、食品安全和生态环境等因素对居民健康状况的影响也在日益显现出来，人口老龄化的状况也日趋严重，慢性病的患病人群和因为慢性病导致死亡的人数愈来愈多，居民对卫生服务的需求也在日益的提高。慢性病已经严重威胁到了我国居民的身心健康状况并且极大妨碍了我国国家经济发展的脚步[1]。雷海潮等[2]研究表明，在对慢性病患病情况的预测推断上来看，若没有新的干预措施下，在未来患有慢性病的人数将呈逐渐上升趋势，预计到2030年患病率将达到656.75‰。2015年发布的《中国疾病预防控制工作进展》（2015年）报告称：国家对于慢性病的综合防控力度已经日益加大，但是由于人口基数大，老龄化严重[3]，所以防控形势依然十分严峻，慢性病致死的人数已占全国总死亡人数的86.6%[4]，恶性肿瘤、心脑血管病更是成为我国居民的主要死因。由此可见目前防控的力度仍然不够，必须加大健康宣教的力度，逐渐提高全国人民对健康的重视程度。2020年的新型冠状病毒肺炎（2019-nCoV）疫情在全世界蔓延。目前来看，我国国内的疫情已经基本上控制得当，然而从各种数据统计来看，国外病例数在不断增加，甚至还没有到达高峰，截至2020年4月7日，全球累计确诊病例高达127.9367万。家庭医生作为基层社区医疗服务的主体及居民健康的“守门人”，在新型冠状病毒肺炎的防控中起着至关重要且不可替代的作用。

当前我国高速发展的经济，以及随之变化的经济结构和生活方式，使得人民对健康的需求已经由简单的医治模式逐渐转向了对疾病的预防保健以及促进健康的发展方向。作为居民健康的“代理人”，守卫人民的健康对家庭医生来说是责无旁贷的。在国外很早就有国家开展了公立和民办的医疗机构共同为居民提供服务，由社区医生来进行疾病的首次诊疗以及在病情需要的情况下，将患者转到其他医疗机构进行诊治的服务，若患者不满意也可以按照自己的意愿进行更换[5-6]。随着医改的逐渐深入，全科医生对慢性病患者的健康管理和新型冠状病毒感染的肺炎患者的健康管理以及突发性的公共卫生事件的防控工作都起着重要的作用，这使得改善及提高人民的生活质量的同时，也可以降低及控制国民新冠肺炎等疾病的感染率。

但是，目前家庭医生尚未完善慢性病健康管理和疫情防控工作的制度及体系。文章充分探究如何使家庭医生在健康管理和新型冠状病毒肺炎疫情防控工作中的作用得到充分發挥，以期构成较为完善的“健康管理基础上的家庭医生服务模式”，为完善医疗工作体系贡献一份力量。

2 内容及方式

2.1 研究内容

由于全科医学服务理念的深化，国家越来越重视“预防为主，防治结合”的理念。针对服务对象制定并开展“个性化的健康服务”，“健康管理”的概念也就随之形成了，家庭医生也变成了服务对象个人及其家庭的“健康管理人”[7]。对于新型冠状病毒感染的肺炎疫情的防控，控制传染源、切断疾病传播途径、保护易感人群是三个重要环节[8]。社区是疫情防控的第一线，社区卫生服务中心应充分发挥家庭医生作为居民“守门人”的优势，联合政府打好“疫情防控战”。基于全科医生和签约对象构建的融洽关系，基于“1+1+1”诊疗机构组合，使得能够有效协助政府部门对重点人群进行排查、实行对需要隔离观察人员的规范性服务管理，同时继续对已签约居民进行个性化的健康管理和健康教育等工作。

小便签

家庭医生签约服务是指：居民在自愿的情况下与家庭医生签订服务协议书，因而建立约定的服务关系。

“1+1+1”签约服务是指：居民在自愿选择一名家庭医生签约的基础上，可以在全市范围内再选择一家区级医疗机构与一家市级医疗机构进行签约。签约后居民可以在“1+1+1”内任何一家医疗机构就诊。

健康管理基础上的家庭医生服务模式是指：社区内的居住人员在自愿的原则下，与家庭医生签署协议，家庭医生全面掌握居民的健康情况后，对其进行评价以及指导干预的过程，鉴于此家庭医生成为居民健康的第一道屏障。

2.2 具体做法

2.2.1 加强社区卫生服务中心的管理

首先确保防护物资的储备充足，之后动员家庭医生投入到其所管辖的社区或村镇进行防护物资的发放以及防护知识的宣传等工作;其次为了对本社区卫生服务中心的人员开展一对一的健康管理服务以及防护工作的推进，提高家庭医生与社区内生活的人员签约覆盖率是很重要的。

2.2.2 制定具体的工作流程（见图 1）

2.2.3 加强家庭医生疫情防控岗前培训

为确保家庭医生上门访视规范防护，需要重点加强对家庭医生的防护培训，但了解到本社区家庭医生对于传染病防控相关的知识、技能相对缺乏，所以需要进行强化培训。而由于疫情的特殊性，并不适合开展集中培训，所以本社区通过组织家庭医生观看网络教学视频、制作工作流程图、拍摄操作视频等形式，确保本社区内每个家庭医生都能熟练掌握防控知识、防控方案、工作流程和防护要点等。实时监测，每天掌握居家隔离观察重点人员的体温和健康状况;对重点人群，严格并规范落实14天的隔离观察，要求其家属做好防护和家庭卫生，避免潜在风险等。

2.2.4 明确具体工作职能

通过手机短信、钉钉或者与社区居民建立微信群等方式，向居民介绍防护常识、讲解居家隔离、测量体温的注意事项，同时对普通居民和隔离观察的重点人群进行心理疏导，以此来降低他们的焦虑和恐惧，使他们能够从容面对疫情。在疫情期间，社区居民若发生除发烧外较轻微症状的，暂且不需要去发热门诊进行诊断治疗，可通过问卷调查等方式来进行医学援助。对于一些慢性病患者应及时给予健康指导，若患者独居且不方便出门的情况下，必要时可进行上门送药服务;若病情较重者，在严格的防护下进行进一步的上门访视;若访视不能解决问题且症状偏重者，可直接上报医院工作组转政府协调安排车辆转运定点医院诊疗。

建立社区内的健康上报方式便于重点人员的管理，包括居民每天自测体温并上报，出现咳嗽等呼吸道症状或者发热（体温（腋温）≥ 37.3 ℃）的及时报告家庭医生，由家庭医生负责协调指挥管理工作组安排转送定点发热门诊，而对无发热、无咳嗽等症状的根据其身体健康状况和居住条件，决定采取居家隔离还是集中隔离。

居家隔离是防止疫情传播的必要手段。对于居家隔离观察的人群，杭州市医务人员采取“8541”三部曲工作法的经验值得学习[9]。在“上门访视八个一、居家监测五服务、解除观察四确认、隔离一人一档案” 工作之中，“八个一”指的是一张居家医学观察告知书、一份健康宣教资料、一只外科医用口罩、一支体温计、一份防感中药包、一包医用垃圾袋、一个 3+1 微信群、一个 1call 系统;“五服务” 指的是健康咨询、医学监测、心理疏导、送医送药、人员转运五个方面的健康服务;“四确认”指的是确认身份、时间、体温、症状，极大提高了工作效率，使医生能更精准地帮助有需求的居民，方便基层一线防控人员把更多精力投入到疫情防控最需要的地方。

3 预期效果目标

家庭医生团队一般由临床、预防、康复等专业的医生和社区护士等共同组成，直接面向社区居民，实行个性化、有效、连续医疗卫生服务的一种新型健康服务模式，是深化医药卫生体制改革新形势下保障和维护群众健康的重要措施[10-15]。基于健康管理基础下的家庭医生服务模式旨在推进医疗卫生体制的改革，大范围地拓宽社区卫生服务内涵，使社区卫生服务彻底走进居民日常生活，贯穿居民整个生命周期，切实满足社区居民需要，为社区居民提供持续的、综合的、多方面的健康管理。我们将在健康管理基础上，及时总结经验和不足，推进家庭医师服务制，秉持“健康守门人”的责任和心气，并依托先进的科学信息技术，旨在提高社区卫生服务中心的效率和水平，更好地为社区居民的健康服务，最终达到实现全民健康的目标。

每个国家在实现现代化进程所追求的目标中，让“人人享有健康”都是其中相当重要的一环。家庭医生制度的出现让社区健康管理模式日渐成熟和新颖，在保障居民健康方面发挥着重要作用，是时代发展的必然结果。家庭医生制度的建立是我国医改的大势所趋，不少地区也都在试点家庭医生制度，相信在不久的将来，人人都会拥有属于自己的家庭医生[16]。

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[基金项目]“黑龙江省大学生创新创业训练计划项目”（项目编号：202010229006）;牡丹江医学院学生科研项目立项（项目编号：202056）。

[作者简介]陈鑫（1997—），女，就读于牡丹江医学院第一临床医学院，研究方向：全科医学;通讯作者：邱泽航（1991—），女，牡丹江医学院公共卫生学院辅导员，助教，硕士，研究方向：思想政治教育研究与实践。