肱骨螺旋内固定器对肱骨外科颈骨折患者肩关节功能与疼痛症状的影响

丰进

【摘要】 目的：探讨肱骨螺旋内固定器对肱骨外科颈骨折患者肩关节功能与疼痛症状的影响。方法：选取2018年2月-2019年12月本院收治的92例肱骨外科颈骨折患者，患者均采用肱骨螺旋内固定器治疗。比较患者治疗前后的肩关节功能（Neer评分系统）、疼痛症状（VAS评分）、肩关节活动（前屈上举度、体侧外旋以及内旋范围）、生活质量（社会功能、躯体功能、角色功能和认知功能）。结果：治疗后，患者的Neer评分高于治疗前，VAS疼痛评分低于治疗前，肩关节前屈上举、体侧外旋及内旋活动范围角度均大于治疗前，社会功能、躯体功能、角色功能、认知功能评分均高于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：肱骨外科颈骨折患者采取肱骨螺旋内固定器治疗的效果显著，不仅能改善患者肩关节功能、肩关节活动和生活质量，还能缓解患者的疼痛症状，应推广应用。

【关键词】 肱骨外科颈骨折 肱骨螺旋内固定器 肩关节功能 生活质量

Influence of Spiral Internal Fixator of Humerus on Shoulder Function and Pain Symptoms in Patients with Surgical Neck Fracture of Humerus/FENG Jin. //Medical Innovation of China， 2021， 18（05）： -113

[Abstract] Objective： To investigate the influence of spiral internal fixator of humerus on shoulder function and pain symptoms in patients with surgical neck fracture of humerus. Method： A total of 92 patients with surgical neck fracture of humerus admitted to our hospital from February 2018 to December 2019 were selected， all of them were treated with spiral internal fixator of the humerus. The shoulder joint function （neer scoring system）， pain symptoms （VAS score）， shoulder joint activity （flexion and lifting degree， lateral external rotation and internal rotation range）， quality of life （social function， somatic function， role function， and cognitive function） were compared before and after treatment. Result： After treatment， the function of shoulder joint was better than that before treatment， the VAS pain score was lower than that before treatment， the range of motion of shoulder flexion and lifting， lateral external rotation and internal rotation were all higher than those before treatment， the scores of social function，somatic function， role function and cognitive function were all higher than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The treatment of humeral screw internal fixator for surgical neck fracture of humerus is effective， it can improve the shoulder joint function， shoulder joint activity and quality of life， relieve the pain symptoms of the patients， it should be popularized.

[Key words] Surgical neck fracture of humerus Spiral internal fixator of humerus Shoulder joint function

Quality of life

First-authors address： Donghu Hospital of Poyang， Shangrao 333100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.05.028

肱骨外科頸骨折指的是解剖颈下2.5 cm到患者胸大肌止点以上处骨折，此处属于力学薄弱区，是临床常见的老年群体骨折[1]。肱骨外科颈骨折是临床比较严重的骨折疾病，虽然能通过传统外固定方式进行治疗，但是会影响患者正常的功能锻炼，无法达到理想的关节稳定性，甚至还会引起骨折移位、畸形愈合和肩关节功能产生障碍等情况，再加上术后疼痛和制动会影响患者的心理健康和治疗依从性，甚至部分患者对术后肩关节锻炼产生逆反心理，所以时常出现术后肩关节功能障碍的情况，严重降低预后效果[2]。本研究分析采用肱骨螺旋内固定器治疗对肱骨外科颈骨折患者肩关节功能与疼痛症状的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月-2019年12月本院收治的92例肱骨外科颈骨折患者。纳入标准：（1）均经影像学检查符合肱骨外科颈的诊断标准;（2）患者均采用肱骨螺旋内固定器治疗。排除标准：（1）患者重要器官的功能不全;（2）患者精神异常，无法配合医护人员的治疗和护理工作。患者或家属均同意参与研究，且研究经医院伦理会批准。

1.2 方法 （1）医护人员需术前通过对比分析和患者髓腔大小针对性选择肱骨螺旋内固定器的型号。患者术前均进行局部麻醉并在X光透视下手术，需呈斜坡仰卧位进行手术，垫高患者的患肩后置于手术床，再进行X线透射。辅助患者将关节屈曲90°，并使肱二头肌充分放松。腋部向头端并沿畸形方向进行适当牵引，完全拉开对抗牵引与患者重叠的移位后，外展型骨折患者需将一个手掌放置在骨折断端的内侧，再将另一手掌从骨折远端外侧往内进行推动;内收型骨折患者需一个手掌放置在骨折断端外侧部位，另一手掌放置在骨折远端内侧慢慢外推，推至左右成角后再进行骨折复位。手术者将一只手压到骨折断端前，另一手压到骨折远端后前推，矫正向前成角畸形，然后详细观察腋部的复位情况。（2）切开固定：在上臂外与三角肌止点前下做一个直切口，切口长度为5 cm左右，需将肱骨完全暴露，在距离患者三角肌止点远端的2 cm处和远端的肱骨成角为30°～45°，利用直径3 mm的骨钻将外侧皮质钻通，并采用直径为5 mm的钻头将骨孔扩大，然后在透视下将选择好的螺旋内固定器旋入，使螺旋内固定器通过骨折线到患者的肱骨头软骨骨质内。再通过肩关节外展和内收来检查固定效果是否达到理想状态，并将多余的螺旋内固定器剪除，为了螺旋内固定器后期可以顺利取出，入口处需保留1 cm左右。（3）患者患肢术后需常规用三角巾悬吊固定，时间为2周，等到患者的疼痛症状缓解后，就可进行早期肩功能锻炼。患者在锻炼早期可以通过握拳、屈伸关节活动关节。术后3周患者就能进行肩部被动旋转，在术后6周通过影像学检查肩功能恢复情况。

1.3 观察指标与判定标准 （1）应用VAS和Neer评分系统评价患者治疗前后肩关节功能和疼痛情况。VAS：总分10分，0分表示患者没有感受到任何疼痛;3分以下表示患者虽然感受到轻微疼痛，但在可以忍受的范围内;4～6分表示患者不但有疼痛感，还影响自身睡眠，虽然还在忍受的范围内，但必须依赖少量止痛药物来治疗;7分以上表示疼痛感比较强烈，不但影响患者的睡眠和饮食，还超出了忍受范围，必须采用大量止痛药物来缓解[3]。Neer评分量表满分100分，包括解剖、功能、疼痛和活动范围等，分为优（≥90分）、良（80～89分）、中（71～79分）、差（≤70分）[4]。（2）治疗前后前屈上举度、体侧外旋以及内旋范围等肩关节活动情况[5]。（3）应用36条目健康量表（SF-36）比较治疗前后患者的生活质量（社会、躯体、角色和认知），每项满分100分，分数越高表明生活质量越好[6]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组患者基本资料 男35例，女57例;年龄42～76岁，平均（58.86±5.26）岁;受伤原因：18例车祸伤，58例跌倒伤，16例坠落伤;58例右侧骨折，34例左侧骨折;48例稳定性骨折，44例不稳定性骨折;64例外展型骨折，28例患者内收型骨折。

2.2 患者治疗前后肩关节功能及疼痛评分比较 治疗后患者的Neer评分高于治疗前，VAS疼痛评分低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 患者治疗前后肩关节活动情况比较 治疗后患者肩关节前屈上举、体侧外旋及内旋活动范围角度均大于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 患者治疗前后生活质量评分比较 治疗后患者社会功能、躯体功能、角色功能、认知功能评分均高于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

肱骨外科颈骨折是中老年人常发骨折疾病，女性患者比较多见，主要是因为中老年人患者随着年纪的增大骨质开始疏松，所以极易发生骨折，其中大部分患者多是稳定性骨折（无移位或轻微移位）[7]。临床Neer分型表示不稳定骨折患者的骨折移位大于1 cm或者是成角大于45°，临床治疗的原则是尽量达到理想的复位效果，尽最大能力保留患者的肱骨头血供，保证患者的骨折端稳定，进行早期关节功能训练[8]。稳定型肱骨外科颈骨折患者多采用闭合复位、石膏、外展支架固定等保守方式治疗，均可达到良好的愈合效果，但是由于外固定治疗需要4～6周，耽误了早期训练和患者肩关节功能的恢复[9]。临床上不稳定型外科颈骨折患者如果采用闭合复位外固定治疗，极易达不到理想的骨折固定效果，甚至术后会可能出现再移位，长时间不能正常活动，所以患者无法进行早期功能锻炼[10]。如果患者采用切开复位钢板治疗，或是采用张力带内固定治疗，这两种治疗方式虽然可以解剖复位，而且固定效果比较理想，但是需要广泛剥离患者的肩周软组织，术后极易产生螺钉松动，甚至还会对肩部神经造成损伤[11]。如果临床采用Ender钉固定进行治疗，可以避免过度剥离肱骨外科颈骨折患者的肩周软组织，保证肩周血运循环，但是需要在患者肘后入路置钉，所以患者术后极易引起肘关节后伸活动受限，患者术后长期生活质量不理想[12]。也有临床研究表明，肱骨外科颈骨折采用肱骨髓内钉固定治疗，虽然具有一定治疗效果，但此部位交锁髓内钉固定比较困难[13]。

肱骨螺旋内固定器是一种钛合金弹簧结构，固定器直径通常有3种，分别是9、10、11 mm，肱骨螺旋内固定器需要在外侧骨皮质钻孔，再将内固定器置入骨折患者髓腔内，内固定器的头端旋入骨松质内，达到有效固定的作用[14]。肱骨螺旋内固定器论固定效果，远不如钢板或是张力带的固定效果强，肩关节不需要过度负重，且骨折部位主要处于骨折患者的干骺端，不需要太大固定强度，所以肱骨螺旋内固定器的弹性固定完全可以满足稳定骨折的手术需求[15]。临床采用螺旋内固定器固定治疗的应用优势：（1）螺旋内固定器治疗造成的手术切口远离患者的骨折部位，在不过度剥离骨膜和损伤肩周软组织的前提下，就能完成髓内固定;（2）螺旋内固定器治疗符合微创原则，不会造成太大手术创伤，患者的手术时间比较短，也不会给患者造成太大的出血量，患者恢复得比较快，不需要长时间住院;（3）这种固定结构将螺旋拧入，不会轻易退钉;（4）麻醉方式比较简便，仅需局部麻醉就能完成手术;（5）患者术后可以进行早期功能锻炼[16]。本研究结果显示，治疗后患者的肩关节功能优于治疗前，且VAS评分低于治疗前（P<0.05），治疗后肩关节活动高于治疗前（P<0.05），治疗后的生活质量高于治疗前（P<0.05），提示肱骨外科颈骨折采用螺旋内固定器固定治疗能够有助于恢复患者的肩关节功能和正常活动，还有助于减轻患者的疼痛症状，患者术后生活質量比较高。但是必须要掌握好手术适应证，稳定型骨折患者，能够减少患者的外固定时间，有助于患者术后肩关节恢复和早期行功能锻炼，临床上不稳定型骨折患者采用手法闭合复位经常会引起复位失败，这是因为肌肉嵌插在肱骨外科颈骨折患者骨折断端，患者因承受巨大暴力受伤引起骨折远端往后移，所以这种患者通常不采用闭合复位[17]。肱骨螺旋内固定器进行固定的原理是固定器对患者头颈内松质骨的把持力，所以患者的解剖颈越高，其固定的效果也就越不好[18]。

肱骨外科颈骨折治疗过程中还需注意：患者越早手术越利于恢复，最迟的手术时间不得超过1周;旋入肱骨螺旋内固定器的最小骨孔为最佳的钻孔大小，临床钻孔大小为4～6 mm，临床钻孔需先用3 mm钻头慢慢扩大骨孔后，置入固定器;进钉的角度不宜过大或过小，偏大置入困难，过小会增加钻孔路径，甚至固定器置入受到影响，所以不稳定骨折患者一般45°进钉，稳定骨折患者一般30°进钉;钉尾尖指向肱骨皮质并留在骨外1 cm;三角巾悬吊2周内禁止旋转功能锻炼[19-20]。

综上所述，肱骨外科颈骨折患者采取肱骨螺旋内固定器治疗的效果显著，不仅能改善患者肩关节功能、肩关节活动和生活质量，还能缓解患者的疼痛症状，应推广应用。

参考文献

[1]陈传远，林妙阔，郑科.经皮微创接骨板内固定治疗肱骨干中段骨折效果及患者炎症因子、骨代谢指标的影响[J].中国医学创新，2018，15（11）：36-39.

[2]舒莉，巨啸晨，吴萍，等.微创经皮内固定与三角肌胸大肌入路内固定治疗肱骨近端骨折的Meta分析[J].中国组织工程研究，2019，23（12）：1961-1968.

[3]王伟，陈永佳，沈磊，等.微创钢板内固定与传统手术治疗成人肱骨干骨折的系统评价[J].中国组织工程研究，2018，22（35）：5715-5723.

[4] Lamartina J，Christmas K N，Simon P，et al.Difficulty in decision making in the treatment of displaced proximal humerus fractures：the effect of uncertainty on surgical outcomes[J].Journal of Shoulder and Elbow Surgery，2018，27（3）：470-477.

[5]李建锐，艾合买提·托合提，刘芳，等.经皮微创接骨板内固定术治疗复杂肱骨近端骨折的优势分析[J].中华手外科杂志，2020，36（1）：11-15.

[6]柯铁，张永发，许志贤.肩峰下前外侧入路复位锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折的疗效[J].中华创伤杂志，2019，35（11）：1017-1023.

[7]汪秋柯，黄默冉，陈云丰，等.3D打印技术辅助长型肱骨近端锁定钢板螺旋塑形微创治疗肱骨中上段骨折的解剖学研究及临床应用[J].中华创伤骨科杂志，2018，20（11）：940-945.

[8] Sukegawa K，Kuniyoshi K，Suzuki T，et al.Effects of the Elbow Flexion Angle on the Radial Nerve Location around the Humerus：A Cadaver Study for Safe Installation of a Hinged External Fixator[J].Journal of Hand Surgery，2018，23（3）：388-394.

[9]桂琦，张亚奎，张星火，等.关节镜缝合桥技术与微型钢板螺钉内固定治疗肱骨大结节撕脱骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志，2019，21（2）：109-115.

[10]张腾龙，徐涛，梁洪，等.不显露尺神经肘关节内侧入路解剖型锁定加压钢板内固定治疗肱骨远端骨折[J].中国修复重建外科杂志，2019，33（4）：55-59.

[11]王磊，李子龙，袁斌斌，等.锁定钢板与顺行髓内钉治疗成人肱骨干骨折临床效果的Meta分析[J].中国组织工程研究，2019，23（24）：158-164.

[12] Mcmillan T E，Johnstone A.Primary screw perforation or subsequent screw cut-out following proximal humerus fracture fixation using locking plates：a review of causative factors and proposed solutions[J].International Orthopaedics，2018，42（8）：1935-1942.

[13]龍成，项舟，钟刚，等.切开复位锁定加压钩钢板治疗单纯肱骨大结节骨折疗效分析[J].中国修复重建外科杂志，2019，33（4）：51-54.

[14]苏日宝，王培吉，赵家举，等.蝶型解剖锁定钢板内固定治疗肱骨大结节骨折的临床疗效分析[J].中华手外科杂志，2018，34（6）：462-464.

[15]陈辰，李庭，蒋协远，等.一期清创内固定与延迟分期手术治疗GustiloⅠ、Ⅱ型肱骨远端骨折的比较研究[J].中华创伤骨科杂志，2018，20（12）：1013-1019.

[16] Harris L R，Arkader A，Broom A，et al.Pulseless Supracondylar Humerus Fracture With Anterior Interosseous Nerve or Median Nerve Injury-An Absolute Indication for Open Reduction？[J].Journal of Pediatric Orthopaedics，2019，39（1）：1-7.

[17]花克涵，陈辰，李庭，等.平行或垂直双钢板构型切开复位内固定治疗青年与老年肱骨髁间骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志，2019，21（9）：810-815.

[18]王庆伟，王华松，黄继锋，等.设计并应用改良肱骨髁上等腰三角形截骨矫形治疗肘内翻畸形[J].中华创伤骨科杂志，2018，20（1）：16-21.

[19]王儒法，楼跃，唐凯，等.手法复位加克氏针内固定治疗儿童屈曲型肱骨髁上GartlandⅡ、Ⅲ型骨折[J].中华创伤杂志，2018，34（10）：949-952.

[20] Moro G L，Mezzadri U，Mancini N，et al.The “FraMo” System：A New Mini-Invasive Technique in the Treatment of Proximal Humerus Fractures[J].Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery，2019，23（3）：102-110.

（收稿日期：2020-06-12） （本文编辑：刘蓉艳）