脑卒中患者生活质量影响因素的结构方程模型分析

张家港市中医医院脑病科(215600) 陆兰芳 朱海惠

【提 要】 目的 探讨脑卒中患者生活质量的影响因素，为临床脑卒中患者的康复管理提供客观依据。方法 选择本院2017年1月至2019年1月期间收治的400例脑卒中患者进行问卷调查，回收有效问卷360份，将360例患者纳入本次研究。内容主要包括脑卒中患者的人口与社会经济学特征、临床资料、生活质量。根据患者的SS-QOL评分进行分组：低质量组，150例，SS-QOL总评分小于等于98分；高质量组，210例，SS-QOL总评分>98分。对脑卒中患者生活质量的影响因素进行logistic回归分析和结构方程模型分析。结果 生理状况、经济状况、康复训练情况、基础疾病、生活能力、心理状况是脑卒中患者生活质量的重要影响因素。结论 对于高龄、收入低、伴有基础疾病、伴有抑郁、生活自理能力较低的脑卒中患者应给予早期识别和康复管理，通过个性化的康复方案，提高患者的生活质量。

脑卒中起病急骤，发病率逐年升高，每年因脑卒中死亡的患者占所有疾病死亡人数的10%左右[1]。为了改善康复期脑卒中患者运动障碍、言语障碍、认知障碍等症状，患者应接受药物治疗及康复训练。如何在积极缓解病情的同时，提升患者的生活质量是该领域热点的研究。本研究对可能影响脑卒中患者生活质量的因素进行了分析，主要目的在于为脑卒中的康复管理工作提供思路和客观依据。

资料与方法

1.调查对象

本研究为回顾性临床研究，以本院2016年1月至2019年1月期间收治的400例脑卒中患者为调查对象，进行问卷调查，回收有效问卷360份，将360例患者纳入本次研究。入组样本均符合1994年全国第四届脑血管病学术会议颁布的《脑卒中诊断标准》[2]。

2.方法

(1)调查内容

内容主要包括：①脑卒中患者的人口与社会经济学特征、临床资料；②脑卒中患者的生活质量。

(2)生活质量评估

随访患者出院3个月时，采用卒中专门生存质量量表(SS-QOL)[3]对脑卒中患者进行康复期的生活质量评估。该量表为自评量表，包括精力、家庭角色、语言、活动能力、情绪、个性等12个领域，共49个条目，采用5级评分方法，满分245分，分数越高表明患者生活质量越高。随访方式为电话访谈，由接受过培训的10名医务人员完成随访工作，随访过程中由随访者逐条阅读问卷内容，由患者或其家属回答，并由随访者填写量表。

(3)抑郁状况评估

参考抑郁自评量表(SDS)[4]，评估患者的抑郁状况。

(4)日常生活能力评估

应用Barthel指数BI评分方法[5]对脑卒中患者的日常生活能力进行评估。该评分方法满分100分，100分，可以自理；60～99分，轻度残疾但生活基本自理；40～59分，中度残疾，生活需要帮助；20～39分，重度残疾，生活明显依赖；<20分，完全残疾，生活完全依赖。

3.分组

根据360例患者的SS-QOL评分进行分组，将各条目评分为1～2分的患者(总评分小于等于98分，生活质量较低)设为低质量组，将各条目评分为3～5分的患者(总评分>98分，生活质量较高)设为高质量组。

4.统计学分析

使用SPSS 25.0统计学软件，计数资料采用百分比表示。采用logistic回归模型进行影响因素分析。结构方程模型的构建采用AMOS 21.0 软件。

结 果

1.脑卒中患者生活质量的单因素分析

单因素分析结果显示，性别、文化程度、职业、脑卒中类型对脑卒中患者的生活质量均无明显的影响，低质量组、高质量组的性别比例、文化程度、职业情况、脑卒中类型均无统计学差异(P>0.05)。年龄、婚姻状况、居住地、家庭人均月收入、康复训练情况、伴有基础疾病情况、抑郁、BI评分均是影响脑卒中患者生活质量的相关因素。卡方检验结果显示，低质量组年龄>60岁、无配偶、居住农村、家庭人均月收入<3000元、未进行康复训练、伴有严重基础疾病、抑郁的患者比例均明显高于高质量组，差异有统计学意义(P<0.05)。低质量组患者BI评分≤39分的患者比例明显高于高质量组，BI评分≥60分、40～59分的患者比例明显低于高质量组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 脑卒中患者生活质量单因素分析

2.脑卒中患者生活质量的多因素分析

将单因素分析中有统计学意义的变量设为自变量(表2)，将生活质量设为因变量，进行多因素回归分析。经统计，年龄、家庭人均收入、康复训练、基础疾病、抑郁、BI评分均为脑卒中患者生活质量下降的独立影响因素。根据表3中的各统计量值可知，年龄≥60岁的脑卒中患者，康复期生活质量较年龄<60岁患者高65.6%(OR=1.656)；家庭人均收入<3000元的脑卒中患者，康复期生活质量低于家庭人均收入≥3000元患者(OR=1.867)；未进行康复训练、伴随严重基础疾病、伴有抑郁的脑卒中患者的生活质量是其他患者的2倍、2.5倍和2.4倍左右(OR=2.014，2.566，2.478)；BI评分也是脑卒中康复期生活质量的影响因素，BI评分40～59分的脑卒中患者，生活质量低下的风险是BI评分≥60分患者的1.5倍左右(OR=1.511)，BI评分≤39分的脑卒中患者，其康复期生活质量低下的风险是BI评分≥60分患者的2倍左右(OR=1.986)。

表2 脑卒中患者康复期生活质量影响因素赋值情况

表3 脑卒中患者生活质量logistic多因素分析结果

3.脑卒中患者生活质量的结构方程模型

通过构建结构方程的方法，构建脑卒中患者生理状况(年龄)、经济状况(家庭人均月收入)、康复训练情况(康复依从性)、基础疾病(合并基础疾病数量)、心理状况(SDS量表)、生活能力(BI评分)与生活质量(SS-QOL量表)的路径模型。

以生理状况、经济状况、康复训练情况、基础疾病、生活能力为外生潜变量，以心理状况、生活质量为内生潜变量，构建结构方程模型，见图1。结构方程模型的RMSEA值为0.034(P<0.001)。表明该结构方程模型能很好地反映脑卒中患者生理状况、经济状况、康复训练情况、基础疾病、生活能力、心理状况与生活质量的关系，见表4。

图1 结构方程修正模型图

表4 最优模型拟合优度评价结果

4.结构方程模型变量的效应分析

分析六项因素(生理状况、经济状况、康复训练情况、基础疾病、生活能力、心理状况)对观察变量(生活质量)的影响，由结构方程模型可知，其中生理状况、经济状况、康复训练情况、基础疾病、生活能力、心理状况分别对生活质量产生了直接影响，路径系数分别为-0.56、0.75、0.78、-0.34、0.59、-0.54。此外基础疾病、生活能力、心理状况对生活质量产生了间接影响。从总效应的统计结果来看，经济状况、心理状况、康复训练、生活能力对脑卒中患者生活质量的影响较大，模型构建的各回归路径均有统计学意义(P<0.01)，见表5。

表5 潜变量影响因素路径关系分析

讨 论

脑卒中属于血液循环障碍性疾病，具有发病急的特点，临床表现主要为局灶性神经功能缺失[6]。流行病学调查结果显示，脑卒中的发病率约为100/10万～300/10万人，死亡率约为50/10万～100/10万/10万。即便经过治疗，脱离了生命危险，复发率和致残率也较高[7]。在康复管理过程中，应关注如何提升脑卒中患者的生活质量。有研究结果显示，影响脑卒中生活质量的因素来自多个方面，应结合实际情况，从影响因素的分析入手，为康复管理工作提供思路和依据[8-9]。

本研究logistic回归分析发现，年龄、收入、康复训练、基础疾病、抑郁、BI评分均为脑卒中患者生活质量的独立影响因素。为避免回归分析模型在研究变量间关系中的诸多缺陷，也为了进一步验证logistic多因素分析的合理性，本研究通过结构方程模型进一步分析了相关变量对脑卒中患者生活质量的影响。通过样本数据的模型拟合，证实了模型具有良好的适配性，基本验证了生理状况、经济状况、康复训练情况、基础疾病、生活能力、心理状况与生活质量之间的关系，可推测上述变量是脑卒中患者生活质量的重要影响因素。

高龄患者具有免疫力低下的特点，不仅理解、沟通能力低下，往往还伴随其他基础性疾病，因此生活质量较低[10]。经济收入与生活水平、治疗水平息息相关，因此经济收入高的家庭，治疗效果和康复效果也较佳。本研究数据显示，伴随严重基础疾病、伴有抑郁的脑卒中患者，康复期的生活质量偏低。基础疾病对患者的生理机能和主观感受都有直接的影响。可见，临床上对于高龄、家庭人均收入较低、伴有基础疾病的患者应进行早期的识别和积极的干预。

脑卒中后抑郁的发生与脑功能失调密切相关，两者之间互为因果，相互影响，因此抑郁的发生也在一定程度上增加了病情复发的风险[11-12]。与此同时，抑郁本身也将导致睡眠质量降低、正常生理机能低下等情况，从而影响患者的生活质量[13-14]。本研究发现，BI评分也是脑卒中康复期生活质量的影响因素，BI评分越低，患者的日常生活能力越低，因此生活质量越差。而康复训练则为脑卒中患者生活质量的保护性因素，本研究发现，未进行康复训练的患者，生活质量明显低于进行康复训练的患者。然而，康复训练的内容和强度应根据患者的障碍类型及程度综合制定，如何以患者为中心，为其制定个性化的康复治疗目标和治疗方案，并有效提升接受康复训练的依从性，是康复管理的主要内容[15]。

综上所述，对于处于康复期的脑卒中患者，要积极为其制定个性化的康复方案，同时对高龄、收入低、伴有基础疾病、伴有抑郁、生活自理能力较低的患者要给予高度关注，通过进行早期的识别和有效的康复管理，提高患者的生活质量。