胎儿生长受限孕妇胎盘血流状态指标的变化及临床意义

刘丽

天津市中心妇产科医院，天津300052

胎儿生长受限为多种病理原因导致胎儿生长不能达到其应该达到生长潜能，是导致胎儿出生后死亡的重要原因之一［1］。此类胎儿对子宫内部环境耐受性不佳，较易出现缺氧情况，引发中枢神经系统发育障碍、酸中毒等问题，不仅会使出生后婴儿的患病率和病死率升高，还会使成年后糖尿病、冠心病发病风险增加［2-3］。研究显示，胎盘作为连接胎儿与母体的重要枢纽，可以为胎儿发育输送营养物质与能量，孕妇胎盘血流状态异常会导致胎儿获取能量不足生长受限［4］。三维能量多普勒超声可以获取血管多方向上的血流状态信号，同时不受血管形态影响，已被应用于妊娠子痫前期以及胎盘植入等多种妊娠疾病的胎盘功能检查中［5］。本研究采用三维能量多普勒超声观察胎盘生长受限和未受限孕妇胎盘血流指标的变化，以便为胎盘生长受限孕妇的超声诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017 年12 月—2018 年12 月在本院行孕检以及分娩孕妇246 例，依据分娩后胎儿是否存在生长受限将孕妇分为胎盘生长受限28例（受限组）和胎盘生长未受限218 例（正常组）。纳入标准：①孕妇产检以及分娩均在本院进行；②胎儿生长是否受限参照对应标准予以诊断［6］；③单胎妊娠；④孕检时接受三维能量多普勒超声检查；⑤各项孕检、分娩等资料完整。排除标准：①并发可能导致胎儿生长受限基础疾病如系统性红斑狼疮等；②非单胎妊娠；③并发妊娠高血压；④胎儿出现严重畸形；⑤临床资料不完整者。正常组年龄21～38（30.57±2.63）岁，BMI 18.9～28.6（23.61 ± 2.53）kg/m2；初产妇115 例，经产妇103 例；接受三维能量多普勒超声检查时孕周15～32（25.21±0.76）周。受限组年龄20～36（30.33 ± 2.49）岁，BMI 18.5～28.9（23.76±2.43）kg/m2；初产妇17例，经产妇11例；接受三维能量多普勒超声检查时孕周14～33（25.33±0.64）周。两组年龄、BMI、初产经产妇比例、接受三维能量多普勒超声检查时间比较无统计学差异（P均＞0.05）。

1.2 研究方法 应用Voluson E8 型号三维彩色多普勒超声诊断仪（美国，GE公司），探头频率4～8 MHz。孕妇先行接受常规超声检查，测定胎儿股骨长、腹围、头顶径以及头围。检查模式、频率、质量依次设定为平滑模式、低频以及标准，扫查角度、平衡、滤波器以及脉冲重复频率分别为70°、190、0.6 kHZ、中频。检查需要在胎儿静息状态下进行，将能量多普勒叠加3D 模式启动后，适当调整立体数据箱大小，保证胎盘从基底膜面到绒毛膜板均在立体数据箱内部。胎盘血管情况可以清晰显示时，扫描各个感兴趣区；将胎盘连接脐带部位作为中心，10～15 s作为扫描时间，整个扫描过程中孕妇处于安静以及屏气状态。为减少伪像情况出现，要确保探头不会滑动。采集结束后及时存储数据，随后应用4Dview 软件分析处理数据；检测医师在软件离线情况下测得胎盘体积以及血流指数（FI）、血管化指数（VI）、血管化-血流指数（VFI）等胎盘血流指标，并计算获取胎盘商。上述结果均为3次测定均值。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计软件分析处理数据。计量资料先行正态检验，符合正态分布以±s表示，组间比较应用t检验。采用Pearson 相关性分析胎儿生长指标、胎盘商、胎盘体积与胎盘血流状态指标的关系，以ROC 曲线分析胎盘血流状态指标对胎儿生长受限的诊断价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇胎儿生长指标、胎盘商与胎盘体积比较 正常组孕妇胎儿股骨长度、腹围、头顶径、头围以及胎盘商、胎盘体积均大于受限组（P均＜0.05）。见表1。

表1 两组孕妇胎儿胎儿生长指标、胎盘商与胎盘体积比较（±s）

表1 两组孕妇胎儿胎儿生长指标、胎盘商与胎盘体积比较（±s）

组别正常组受限组n 218 28 t P股骨长度（cm）3.12±0.79 2.42±0.87 4.363＜0.05腹围（cm）1.54±0.49 1.33±0.42 2.167＜0.05头顶径（cm）2.83±0.82 2.48±0.61 2.181＜0.05头围（cm）1.32±0.57 1.08±0.44 2.146＜0.05胎盘商0.93±0.34 0.61±0.22 4.847＜0.05胎盘体积（cm3）59.27±8.67 35.38±9.33 13.607＜0.05

2.2 两组孕妇胎盘血流状态指标比较 正常组孕妇VI、VFI 高于受限组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表2。

表2 两组孕妇胎盘血流状态指标比较（±s）

表2 两组孕妇胎盘血流状态指标比较（±s）

组别正常组受限组n 218 28 t P FI 28.74±7.22 28.24±7.16 0.345＞0.05 VI 28.54±8.34 19.27±5.22 5.733＜0.05 VFI 8.46±3.65 4.27±1.53 5.998＜0.05

2.3 胎儿生长指标、胎盘商、胎盘体积与胎盘血流状态指标相关性 股骨长度、腹围、头顶径、头围、胎盘商、胎盘体积与胎盘血流指标FI 无相关性（P均＞0.05），与VIP、VFI呈正相关（P均＜0.05）。见表3。

表3 胎儿生长指标、胎盘商、胎盘体积与胎盘血流状态指标相关性

2.4 胎盘血流状态指标对胎儿生长受限诊断价值 胎盘血流指标VI、VFI 诊断胎儿生长受限的ROC 曲线下面积（AUC）以及敏感度、特异度与FI 比较差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表4。

表4 胎盘血流状态指标对胎儿生长受限的诊断价值

3 讨论

胎儿生长受限主要因为胎儿-胎盘以及子宫之间血液循环功能受损导致胎盘功能损伤所致，胎儿受限程度与胎盘功能损伤程度关系密切［7］。临床上对胎儿生长受限的诊断主要依靠妊娠期27 周之后超声评估胎儿情况，预测胎儿体质量，但不能确定胎儿生长受限发生的原因，难以做到早期诊断、早期治疗［8］。

三维能量多普勒超声有机结合多普勒能量成像以及三维超声手段，可以有效显现靶组织一定范围内血流以及血管情况。多普勒能量可以有效反映组织灌注情况，不仅可以反映特定组织血流，还可以对该位置血管情况进行定性分析［9-10］。正常状态下，胎盘血管主要显示为立体树枝形状。随着妊娠期延长，胎儿不断生长，胎盘功能不断完善，正常情况下三维能量多普勒超声胎盘血流指标FI、VI 以及VFI均上升［11］。胎儿生长受限发生时胎盘功能障碍，胎盘血流状态异常，这种异常经由三维能量多普勒超声检查即为胎盘血流指标下降［12］。三维能量多普勒超声检测中FI、VI、VFI 分别从不同方面反映机体血流灌注情况，FI与VI分别反映血流强度以及血管数量，而两者之积VFI则是直接反映组织灌注情况［13］。影响FI 变化的因素较多，脐带循环、子宫内动脉搏动指数以及血管阻力、孕妇状况均可导致FI 的变化［14］。VI则表示胎盘血管情况，其值较低显示胎盘可以进行血氧交换血管减少，导致胎盘不能提供胎儿生长所需正常能量，出现胎儿生长受限。本研究中正常组孕妇VI、VFI 等胎盘血流状态指标高于受限组，而两组FI 值无差异，此与相关研究结果相符［15］。

本研究中正常组孕妇胎儿股骨长度、腹围、头顶径、头围等胎儿生长指标以及胎盘商、胎盘体积均高于受限组。胎儿股骨长度、腹围、头顶径以及头围主要采用常规超声，但是其测定较易受到检测者判断以及检测手法影响，其检测结果误差较大［16］。胎盘商反映胎盘体积与胎儿头臂长之间关系，即胎盘与胎儿大小是否相符。相关性分析结果显示，胎儿生长情况、胎盘商、胎盘体积与胎盘血流指标与VI、VFI 正相关，而与FI 无相关性。胎盘血流指标VI、VFI 以及FI 诊断胎儿生长受限AUC分别为0.952、0.894、0.693，显示对于胎儿生长受限VI、VFI 较FI诊断价值高。FI 诊断价值较差可能与其反映血流状况相关，而血流状况可受检查仪器参数、红细胞密度、血液体积、血管数量以及超声波等多种因素的影响［17］。