神经内镜微创术对高血压脑出血患者昏迷状况与神经营养因子的影响

谭显庆

（巴东县人民医院神经外科，湖北 恩施 444300）

高血压脑出血是高血压病最严重的并发症，也是临床常见多发性神经外科疾病，具有发病急、病情进展迅速、高致死率的特点，一般发病为突然出现剧烈头痛、恶心、呕吐，并且多伴有躁动、嗜睡或昏迷，早期两侧瞳孔缩小，当血肿扩大，脑水肿加重，会出现颅内压增高、呼吸障碍、脉搏减慢、血压升高[1]。传统开颅血肿清除术可以将患者脑内血肿块完全清除，但由于其对患者创伤较大，且术中操作不当会引起脑组织受损，临床应用受限。神经内镜微创术具有创伤小的优点，使用神经内镜辅助有助于精准操作，可减少重要功能区受损，但目前关于其对神经功能的影响尚存争议[2]。本研究旨在探讨神经内镜微创术对高血压脑出血患者昏迷状况与神经营养因子的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年6月至2020年7月巴东县人民医院收治的120例高血压脑出血患者的临床资料，按照治疗方式的不同分为开颅组（60例）与微创组（60例）。开颅组患者中男性34例，女性26例；年龄54～82岁，平均（70.8±10.7）岁。微创组患者中男性35例，女性25例；年龄53～81岁，平均（70.2±10.4）岁。两组患者一般资料经比对，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《神经外科疾病诊断标准》[3]中的相关诊断标准者；经实验室、影像学检查确诊者；无手术禁忌证者等。排除标准：脑梗死、卒中出血者；药物引发出血者；凝血功能障碍者等。本研究经院内医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 开颅组患者接受常规开颅血肿清除术，全身麻醉后，采取小骨窗开颅，利用显微镜观察患者血管和脑功能区域，选择头皮与血肿之间最佳距离取马蹄形切口，剪开硬膜后切开皮质，直达血肿腔，彻底清除血肿，缝合，置入引流管。微创组患者接受神经内镜微创术，全身麻醉后，根据CT检查确定血肿位置，选择血肿最大层面取入路切口，避开大脑功能区、脑部大血管，应用乳突牵引器，将切开的皮肤肌肉进行牵引，用电气钻创造骨孔，掀开骨瓣，剪开硬膜，使用镜鞘进行穿刺，达到腔内，置入观察镜，诊断血肿腔情况，如见胶冻样柔软血块，则采用吸引器吸出，而硬质血块则采用活检钳进行处理，缓慢钳碎之后吸出。确定清除完毕之后，缓慢撤出内镜，止血缝合，放置引流管。两组患者均于术后随访3个月。

1.3 观察指标 ①采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）[4]评估术后3个月临床疗效，范围3～15分，评分越低患者昏迷越严重。Ⅰ级：死亡；Ⅱ级：昏迷卧床；Ⅲ级：生活需要依赖他人；Ⅳ级：具有一定的自我照顾和管理能力；Ⅴ级：预后良好，具备生活能力。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级为无效，Ⅳ级为有效，Ⅴ级为显效。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。②手术指标，统计并比较两组患者住院时间、术后脑水肿体积、重症监护室（ICU）入住时间。采用体积分析法于术后48 h以计算机辅助测定脑水肿体积。③分别于术前与术后7 d采集两组患者空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min转速离心8 min，取血清，采用酶联免疫吸附试验法检测血清脑源性神经营养因子（BDNF）、神经生长因子（NGF）水平并比较。④分别于术前与术后3个月比较两组患者GCS评分、Barthel（BI）[5]指数量表评分。BI评分范围0～100分，分值越高生活能力越好。⑤统计术后1个月颅内感染、肺部感染、下肢静脉血栓发生情况并比较。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计量资料采用(±s)表示，行t检验；计数资料采用 [ 例 (%)] 表示，行χ2检验；以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 微创组患者术后3个月临床总有效率高于开颅组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 手术指标 微创组患者ICU入住时间、住院时间均短于开颅组，脑水肿体积小于开颅组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术指标比较( ±s)

表2 两组患者手术指标比较( ±s)

组别 例数 ICU入住时间(d) 脑水肿体积(mL) 住院时间(d)开颅组 60 13.3±4.1 13.3±6.2 20.1±6.2微创组 60 6.8±1.5 7.1±3.8 15.2±2.1 t值 11.533 6.604 5.798 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 血清BDNF、NGF水平 与术前比，术后7 d两组患者血清BDNF、NGF水平均升高，微创组高于开颅组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者血清BDNF、NGF水平比较( ±s)

表3 两组患者血清BDNF、NGF水平比较( ±s)

注：与术前比，*P＜0.05。BDNF：脑源性神经营养因子；NGF：神经生长因子。

组别 例数 B D N F(μ m o l/L) N G F(n g/m L)术前 术后7 d 术前 术后7 d开颅组 6 0 1 0.1±0.8 1 4.2±1.3* 1 1 7.6±3.4 1 3 8.8±5.2*微创组 6 0 1 1.2±1.0 1 9.8±2.7* 1 1 8.2±3.2 1 4 9.2±8.7*t值 6.6 5 3 1 4.4 7 5 0.9 9 5 7.9 4 8 P值 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＞0.0 5 ＜0.0 5

2.4 GCS、BI评分 与术前比，术后3个月两组患者GSC、BI评分均升高，微创组高于开颅组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者GCS、BI评分比较( ±s, 分)

表4 两组患者GCS、BI评分比较( ±s, 分)

注：与术前比，*P＜0.05。GCS：格拉斯哥昏迷指数；BI：Barthel指数量表。

组别 例数 GCS BI术前 术后3个月 术前 术后3个月开颅组 60 6.2±1.4 11.2±1.2* 36.2±3.2 45.3±4.7*微创组 60 6.3±1.3 13.0±1.7* 37.3±2.9 67.1±8.2*t值 0.405 6.700 1.973 17.866 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 并发症 微创组患者术后1个月并发症总发生率低于开颅组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

高血压长期患病会导致患者脑底的小动脉发生病理性变化，常表现为小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并形成微小动脉瘤，患者常因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其他因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血[6]。传统开颅血肿清除术可以较好地解除血肿压迫，较为彻底地清除血肿，还可以快速止血，但由于手术创面较大，易对患者周围正常组织产生二次损伤，严重影响预后效果。

神经内镜微创手术采用小切口开口，在极小的空间下使用内镜辅助，可提供更为清晰的视野，有助于观察深部结构，分辨正常组织与血肿，为清除血肿提供更准确的定位并能够快速地清除血肿，避免了骨瓣的处理，同时利用微小的操作范围来减少对脑组织造成的创伤，在快速去除血肿占位效应的同时，也减轻了血肿液化吸收过程中导致的继发性损伤[7]。本研究结果显示，微创组患者术后3个月临床总有效率、GSC、BI评分均高于开颅组，ICU入住时间、住院时间均短于开颅组，脑水肿体积、术后1个月并发症总发生率均小/低于开颅组，提示神经内镜微创术可有效改善高血压脑出血患者手术指标，改善昏迷状况，增加日常生活能力，且安全性较高。

血肿占位效应可导致脑组织移位、脑疝，缺氧状况下脑组织释放大量氧自由基、毒性代谢产物，并破坏血脑屏障和神经结构，同时在颅内积血的分解凝固过程中会释放大量细胞因子、凝血酶等毒性介质，严重损伤周围脑组织。神经功能的恢复、症状的缓解与血清BDNF、NGF密切相关，其表达水平越低，代表神经元受损越严重。神经内镜微创术在神经内镜辅助下进行，工作通道小，可在极小的创伤下完成颅脑深部组织的手术操作，避免过度牵拉脑组织，降低医源性损伤风险，降低对神经的损伤程度[8]。本研究结果显示，术后7 d微创组患者血清BDNF、NGF水平均高于开颅组，提示神经内镜微创术可有效降低高血压脑出血患者神经营养因子受损风险。

综上，神经内镜微创术可有效改善高血压脑出血患者手术指标，改善昏迷状况，提高日常生活能力，降低神经营养因子受损风险，且安全性较高，值得推广应用。