改良胸大肌肌皮瓣与传统胸大肌肌皮瓣修复头颈大型缺损的疗效比较*

杨 光 王 洋 张建雅 毛 驰 张 雷 刘 睿 郭玉兴

1979 年，Ariyan[1]首次报道应用胸大肌皮瓣修复头颈肿瘤切除后的缺损，该组织瓣具有供区血管恒定，手术制备简便，无需行血管吻合，无需变动体位、成活率高，且供区大多可以直接拉拢缝合等优点，逐渐成为口腔颌面部组织缺损修复的重要方式之一[2]。但口腔颌面及口咽部巨大恶性肿瘤的切除常伴随大型组织缺损(如舌体、舌根、咽侧壁、软硬腭及上下颌骨等多个部位联合缺损)，采用胸大肌皮瓣修复时常出现血管蒂长度过短，组织量不足，修复术后胸部及肩关节活动障碍等并发症。同时，为了将胸大肌皮瓣引至头颈部缺损区，常需非必要性牺牲胸锁乳突肌，否则颈部会显得十分臃肿、不美观。因此，传统胸大肌皮瓣渐渐无法满足口腔颌面及口咽大型缺损的修复重建需求。

近年来显微外科技术的发展，游离组织瓣(股前外侧皮瓣、腓骨皮瓣等)的修复逐渐取代胸大肌皮瓣。对于高龄患者，或身体条件差(严重心肺疾病、代谢疾病)的患者无法承受长时间的麻醉，血管化皮瓣带来的较重创伤及术后卧床制动，老年人伴发血管性疾病的几率较大，因此游离皮瓣术后出现血管危象继而发生皮瓣坏死的可能性较大[3]。如果能够克服传统胸大肌皮瓣的部分缺陷，其还是在一些头颈部肿瘤术后巨大缺损的患者中有很大的应用价值[4]。因此我们对胸大肌皮瓣的制备技术进行了一定改良，希望解决上面所列举的问题。

1.资料和方法

1.1 一般资料 本研究纳入2018 年1 月至2019 年4 月在北京大学口腔医院就诊的28 例原发口腔颌面部及口咽部恶性肿瘤患者，所有患者接受口腔颌面及口咽部恶性肿瘤根治性切除术后采用常规胸大肌皮瓣和改良胸大肌皮瓣进行术区组织缺损的修复重建。28 名患者中，男性23 名，女性5 名，年龄48～72 岁。原发肿瘤部位为口腔颌面部(上下颌皮肤、颌骨、舌、颊粘膜、口底、腭或牙龈)23例(88.46%)，口咽3 例(11.54%)。根据2018 年美国的联合癌症分期指南委员会[5]，临床分期为：3 例II 期患者(23.1%)，13 例III 期患者(41.8%)，7 例IVa 期患者(24.2%)，5 例IVb 患者(11.0%)。病理情况：24 例口腔颌面部及口咽鳞状细胞癌，2 例上腭部腺样囊性癌，1 例牙龈纤维肉瘤，1 例多形性腺瘤恶变。所有病例手术方式均为原发灶根治性切除，其中行颈清扫25 例，1 例上颌牙龈鳞状细胞癌及2 例上腭部腺样囊性癌未行颈部淋巴清扫。应用改良胸大肌皮瓣重建(modified pectoralis major myocutaneous flap,mPMMF)7 例(25%)及传统胸大肌皮瓣修复(pectoralis major myocutaneous flap,PMMF)21 例(75%)。

1.2 手术方法 常规胸大肌皮瓣的制取：术中在乳晕内侧2cm 向胸骨剑突方向直至第7 肋之间标记皮岛范围(图1A)。沿术前设计切口切开皮岛四周皮肤，分离皮瓣周围皮肤后，暴露胸大肌，在胸大肌下端偏内侧的胸肋部设计皮瓣，将胸大肌、皮瓣和皮岛切开后提起，在胸大肌胸肋部上份深面的第3 肋间水平仔细分离胸肩峰血管及其胸肌支(图1B)。充分游离、松解血管蒂后，取得胸大肌皮瓣(图1C)。将胸大肌及其血管蒂经由锁骨上方转移至口腔颌面及口咽部缺损区(图1D)。

图1 男性，右侧口咽及舌根鳞状细胞癌

改良胸大肌皮瓣的制取：术中齐乳晕水平向至第8-9 肋之间标记皮岛范围(图2A)，根据缺损区形态皮瓣设计成U 形向下或向上，纵行切口为沿皮岛外界顺延,由腋前线向上至锁骨中点附近。沿此切开皮肤，暴露胸大肌，在胸大肌下端内侧胸肋部设计皮瓣，皮瓣胸大肌基底部设计为圆三角形(肌皮部，图2B)，于三角形顶点上方约5cm 离断胸大肌(肌部)，分离胸肩峰血管，在胸肩峰动脉的两侧各保留宽约2cm 的筋膜形(血管蒂部)。切断并结扎胸肩峰动脉发出至上部胸大肌的分支，将改良的胸大肌皮瓣自此锁骨上引出，取得改良胸大肌皮瓣(图2C)。保留颈部皮肤完整性，于锁骨上将胸大肌皮瓣经颈部皮下隧道转移至口腔-口咽部缺损区，而血管蒂部落于胸锁乳突肌浅面的颈部皮下隧道内(图2D)。这样设计优势如下：(1)可以利用腋前线和胸部水平切口便于减小张力的优势取得较大的皮瓣肌部和肌皮部，同时纵向的切口关闭有利于减少对胸壁的挤压，减少术后伤口裂开和呼吸困难的风险；(2)充分游离乳头上方5cm 至锁骨水平的血管蒂，可保证岛状胸大肌肌皮瓣瓣的血供，又能保留了胸锁乳突肌的完整性。因此，我们这种改良的胸大肌皮瓣，又可称为轴型血管蒂岛状胸大肌皮瓣，包括肌皮部、肌部和薄层筋膜包绕的蒂部(图3)。

图2 男性，右侧口咽、上下颌骨鳞癌复发

图3 轴型血管蒂岛状胸大肌皮瓣示意图

1.3 评价标准PMMF 和mPMMF 血管蒂长度分别为18cm～26cm(平均21.6cm)以及17cm～23cm(平均19.3cm)；皮岛尺寸分别为5×7cm2到5×12cm2(平均5.0×8.7cm2)以及5×15cm2到6×28cm2(平均5.3×19.5cm2)，表1 总结了PMMF 和mPMMF 组血管蒂长度及皮岛面积的数据结果。其中4 例III 期及12 例IVb 或IVa 期患者术后接受辅助放疗(平均放疗剂量60Gy)。

表1 PMMF和mPMMF组血管蒂长度及皮岛面积结果比较(±s)

表1 PMMF和mPMMF组血管蒂长度及皮岛面积结果比较(±s)

所有患者术后随访6 个月，评估包括肩关节内外旋转时的运动范围，术后肩关节恢复情况以内旋及外展运动范围为指标分别进行系统评分。其中肩关节内旋运动范围采用的评分标准为：手背侧伸展至骶尾部计1 分，伸展至腰部计2 分，至肩胛区域计3 分。肩关节外展活动范围采用的评分标准为：手掌到达前额部计1 分，到达枕部计2 分，到达颈项部计3 分[6]。患者术后生存质量采用健康调查简表(the MOS item short from health survey,SF-36)[7,8]。对患者术后生存情况做系统评估。表2和表3 分别总结了mPMMF 和PMMF 组患者术后肩关节活动评分和患者术后生存质量评估的数据。

表2 PMMF和mPMMF组术后肩关节活动评分结果比较(±s)

表2 PMMF和mPMMF组术后肩关节活动评分结果比较(±s)

表3 PMMF和mPMMF组患者生命质量量表评估结果比较(±s)

表3 PMMF和mPMMF组患者生命质量量表评估结果比较(±s)

1.4 数据分析 采用SPSS 20.0 进行统计分析。数据分析采用方差分析及卡方检验。当P＜0.05 时差异有统计学意义。

2.结果

mPMMF 组与PMMF 组在年龄、性别、肿瘤部位、临床分期、颈部解剖类型，皮瓣收获时间，皮瓣失败率或皮瓣皮片，以及辅助放射治疗无明显差异。然而，mPMMF 组皮瓣面积(平均5.3×19.5cm2)明显大于PMMF 组面积(平均5.0×8.7cm2)大。mPMMF 组和PMMF 组各有1 例患者发生了皮瓣受体部分远心端部分坏死，均无严重并发症发生。

术后随访患侧肩部动度6 个月，mPMMF 组肩部动度显著优于常规组(表1，P＜0.05)。根据术后患者的SF-36 评分，mPMMF 组患者的生命质量总分明显高于PMMF 组(表2，P＜0.05)。但各项评分因子中，躯体疼痛和健康认知两项改善不明显。最近一次随诊中，改良胸大肌肌皮瓣组患者中有6 例(85.7%)存活且无任何复发迹象，1 例(14.3%)因其他系统性疾病死亡；常规组有19 例(90.5%)存活且无任何复发迹象，2 例(9.5%)因复发或远处转移而死亡。改良胸大肌皮瓣组和常规胸大肌皮瓣组患者的存活率无显著差异。

3.讨论

胸大肌肌皮瓣在头颈部组织缺损的临床修复中具有重要作用，有报道[9]认为胸大肌皮瓣可以修复眶下缘及颧弓部位的缺损，甚至可以同时修复头颈部多个解剖部位的缺损，适用范围较广。同时胸大肌皮瓣血管变异较小，位置及走行相对较稳定，术中无需变换体位，操作简单，相比于游离化血管皮瓣修复具有较低的手术风险[10,11]。虽然胸大肌皮瓣具有上述的优点，但是也有研究指出，胸大肌皮瓣在修复颌面部大面积组织缺损时常因供区瘢痕形成、肌肉及神经损伤等出现术后肩关节活动范围及灵活性降低等并发症[12,13]。为了进一步减轻这些术后并发症，国内外学者不断进行改良胸大肌肌皮瓣的制备技术[4,5,14]，如改良胸大肌皮瓣切口设计，还可保留部分胸大肌，制备节段性胸大肌皮瓣[15,16]。但是口腔颌面部及口咽部具有解剖结构复杂、多组织间隙、外形大多不规则的特点，而且不同类型及位置的肿瘤造成的缺损在形态及尺寸方面差异较大，因此在进行手术之前，我们需要对肿瘤术区缺损的形状、范围以及邻近组织的情况进行评估及综合分析，胸大肌皮瓣也应该尽量采用“量体裁衣”的设计原则，同时减少供、受区并发症，改善供受区功能和外形。

传统胸大肌皮瓣设计往往为圆形、椭圆形或类矩形，在术区缺损重建过程中不能完全适应复杂解剖形态的要求，因此传统的胸大肌皮瓣术后常因组质量不足或外形不匹配而出现缺损术区皮瓣过度牵拉，张力增大。经借鉴前人胸大肌皮瓣的制备技巧基础上，我们发现“U”型设计皮瓣方向可以根据胸大肌组织量或胸壁皮肤松紧度采用向上及向下两种方式。U 型向上设计原则在女性患者中更为适用，可以用来保留乳房组织，满足患者对胸部外形的保存需求。腋前线纵行切口设计有利于减少胸大肌皮瓣切取部位的组织张力，避免术后张力过大，影响呼吸功能。目前根治性颈淋巴清扫的患者有严格的临床指征，当患者可以采用保留了胸锁乳突肌的功能性颈淋巴清扫术时，仅仅因为皮瓣转位的需要而牺牲掉胸锁乳突肌则显得非常可惜。因此我们设计在颈部皮下-胸锁乳突肌之间制备隧道，这样避免颈部纵行切口，还可以保留胸锁乳突肌功能。而在供区制备的轴型血管蒂经转位恰好位于颈部，这样就可以避免应用传统胸大肌皮瓣颈部因保留胸锁乳突肌致颈部外形臃肿的问题。在颈部制备约4cm～5cm 宽的皮下隧道，即可满足胸大肌皮瓣的轴型血管蒂的走行，且安全又美观。

本研究纳入的2 组病例在疾病特点和术后患者存活率方面无统计学差异。经过研究我们认为，改良胸大肌皮瓣与传统方法制备胸大肌肌皮瓣在安全性及可操作性方面无明显差别。通过研究我们发现，改良胸大肌皮瓣血管蒂长度较传统方法制备胸大肌皮瓣血管蒂延长约3cm，修复范围更大，可以延伸至颅底区域，相比之下，血管蒂术区张力较小，无需像传统胸大肌皮瓣术后一样持续胸壁固定及保护血管蒂[17]；同时改良胸大肌皮瓣可以形成较细的血管蒂，避免颈部臃肿，术中无需颈部纵行切口，也无需切除胸锁乳突肌，副损伤较小，术后颈部外形及功能恢复较好。且改良胸大肌皮瓣尺寸较传统胸大肌皮瓣扩大约17cm2，针对肿瘤切除组织术后缺损的范围及形状对皮瓣进行个性化设计，应用更加灵活，使其能在头颈部恶性肿瘤术后大型缺损的修复中得到更好的应用。改良胸大肌皮瓣组患者术后肩部活动范围明显大于传统方法制备组，这可能得益于胸锁乳突肌功能的保留。正是因为其优势明显，故在不具备开展显微外科技术的医院或地区，改良胸大肌皮瓣(轴型血管蒂胸大肌岛状瓣)可以作为修复头颈部恶性肿瘤术后大面积缺损的主要技术手段。