温阳化浊方治疗慢性肾脏病(1～3期)临床观察

李星瑶 赵延红 蔡子墨 叶冰玉 安 鹏 张爱军 吴喜利

慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)以低知晓率、高发生率、高病死率而被称为“沉默的杀手”。早期CKD患者可无临床症状，或可伴有乏力、腰酸、夜尿多，严重者可见水肿等症状。在临床中，一些患者因具有明显的症状而就诊，在检查中发现肾脏功能已有损害，若未能及时治疗，则逐渐进入到慢性肾病中后期。当CKD患者进展至晚期时，需要及时进行肾脏替代治疗。因此早发现、早干预可以显著降低CKD患者发生并发症的概率，提高生存率[1]。中医药在治疗CKD有显著疗效，可延缓其病程进展，防治并发症，提高患者生命体征[2]。笔者根据乔成林教授“治水必先温通”学术思想，立“温肾健脾，固精化浊”之法则，创立了治疗慢性肾脏病有效方剂——温阳化浊方[3]。选取笔者医院收治的72例CKD患者作为研究对象，随机分为中药、西药组后以免疫抑制剂醋酸泼尼松片为对照，系统评价了温阳化浊方化裁治疗CKD的有效性及安全性，具体研究如下。

资料与方法

1.诊断标准:(1)西医诊断标准(表1)：根据2012年KDIGO《慢性肾脏病临床实践指南》，以下任一表现持续>3个月[4]；肾脏损伤标志(≥1)：白蛋白尿[AER≥30mg/24h；ACR≥30mg/g(≥3mg/mmol)]；尿沉渣异常；肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常；组织学检测异常；影像学检查异常；肾移植病史。GFR降低：GFR<60ml/(min·1.73m2)(表1)。(2)中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》制订[5]：①主证：浮肿，腰以下肿甚，按之凹陷不易恢复，畏寒肢冷，腰膝困倦酸痛，小便清长或不利；②次证：面色无华，不渴或喜热饮，少气懒言，纳少腹胀，大便溏泄；③舌脉：舌质淡胖，苔白滑或白腻，脉沉弱或沉细或沉迟无力。具备以上2项及以上主症兼2项及以上次证，结合舌脉即可诊断为脾肾阳虚证。

表1 2012年修正后慢性肾脏病(CKD)分期

2.纳入标准：①符合CKD诊断标准及1～3分期标准，符合脾肾阳虚证的中医辨证标准；②感染、酸中毒、电解质紊乱、高血压等基础病因或诱发因素得到有效控制者；③签署知情同意书，患者依从性好，愿接受本研究者；④获得笔者医院医学伦理学委员会批准。

3.排除标准：①妊娠或哺乳期女性；②正在或准备透析的晚期CKD患者；③并发心脑血管、肝脏、造血系统疾病、肿瘤、精神病患者；④依从性差，病历资料不完整的患者。以上任一标准为“是”者不能参加本次研究计划。

4.剔除和脱落标准:①纳入后不符合标准，或者虽符合标准但纳入后未曾用药、对中药不耐受者应剔除；②受试者依从性差、发生并发症以及不良反应等不宜继续受试，未按规定用药的病例等，均为脱落病例；③因各种原因导致的实验过程自行退出者、失访者。

5.一般资料:72例病例均来源于2012年9月～2015年9月西安交通大学第二附属医院中医科门诊及住院的患者，采用数字表法随机分为中药组和西药组。均符合K/DOQI《慢性肾脏病临床实践指南》分期(1～3期)及《中药新药临床研究指导原则(试行)》中医脾肾阳虚证诊断纳入及排除标准[4,5]。中药组35例中男性19例，女性16例；患者年龄18～69岁，平均年龄42.9±2.6岁；病程最短1年，最长32年；CKD1期9例，CKD2期16例，CKD3期10例；肾病综合征17例，慢性肾小球肾炎6例，肾囊肿5例，狼疮性肾炎4例，糖尿病肾病3例。西药组37例中男性20例，女性17例；患者年龄19～68岁，平均年龄44.1±3.2岁；病程最短1.5年，最长33年；CKD1期11例，CKD2期15例，CKD3期11例；肾病综合征19例，慢性肾小球肾炎8例，肾囊肿4例，狼疮性肾炎4例，糖尿病肾病2例。通过比较治疗前两组患者的年龄、性别、病程、原发病、CKD分期及各项检测指标，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

6.治疗用药：中药组与西药组病例均严格给予低盐、适当优质蛋白、高热量饮食，同时对症治疗，如控制感染、纠正贫血、水电解质、补钙等，并且使用以下治疗方案：中药组(饮片均来源于笔者医院中药房，购自华润三九医药股份有限公司，质量等级为一等)：基本方药为温阳化浊方，由黑附片12g(先煎)、生大黄10g(后下)、生黄芪50g、泽兰10g、川芎12g、山萸肉15g、金樱子50g、芡实30g、桂枝20g、茯苓30g、车前子20g(包)组成。化裁变化：舌质暗，瘀血明显者，加用僵蚕、蝉蜕、地龙、水蛭等以祛风活血通络；水肿较重者，可加大桂枝用量至25～30g，加大黑附片剂量至15～30g，并加用猪苓、大腹皮等以加强健脾利水；上半身肿甚者，配伍桑白皮、杏仁等以宣肺化水；下肢肿甚者，配伍牛膝、通草、淡竹叶等以淡渗利水；兼有胸腔积液者，加防己、葶苈子等以泻肺利水；兼有腹腔积液者，加苍术、大腹皮、生薏米等健脾行气利水。服用方法：水煎服，每日一剂，200ml早晚两次分服。善后：附子理中丸15丸，金匮肾气丸30丸，2次/日(开水溶化后空腹服用)。西药组：采用激素标准疗程：醋酸泼尼松片(购自浙江仙琚制药股份有限公司，批号：071088，规格：10mg/片，100片/瓶)首始剂量 1mg/(kg·d)，晨起顿服，按照激素首始量要足，减量要慢，维持时间要长的原则。两组患者治疗总疗程6个月。

7.指标的检测:治疗前、治疗后分别检测24h尿蛋白(UTP)；空腹血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、胱抑素C(Cys-C)、肾小球滤过率(GFR)、血脂(TG、TC、LDL、HDL)等指标用RA-1000型自动生化分析仪检查。中医证候积分评分：按照“浮肿，畏寒肢冷，腰膝酸痛，少气懒言，纳少腹胀，大便溏泄”6种症状评分，轻度1分，中度3分，重度5分，症状消失0分。

8.中医证候疗效评定标准：分为3个等级，显效：中医证候积分改善≥70%；有效：30%≤中医证候积分改善<70%；无效：中医证候积分改善<30%。有效率=(显效+有效)/n×100%[6]。

结 果

1.温阳化浊方化裁对两组患者临床疗效比较:总有效率西药组为68.57%，中药组为94.12%，中药组疗效优于西药组，差异有统计学意义(P<0.05,表2)。

表2 两组患者临床疗效比较

2.温阳化浊方化裁对CKD患者肾功能及24h尿蛋白的影响：经6个月的治疗，两组患者症状均明显好转，24h尿蛋白定量显著降低，肾功能均得到明显改善(P<0.05)，且中药组明显优于西药组(P<0.05)，详见表3。

表3 两组治疗前后CKD患者肾脏功能变化比较

3.温阳化浊方化裁对CKD患者血脂的影响:经过6个月的治疗，中药组与治疗前比较血脂明显降低(P<0.05)，而西药治疗组血脂改善不显著，且温阳化浊方化裁降血脂效果明显优于西药组(P<0.05),详见表4。

表4 两组治疗前后CKD患者血脂的变化比较

4.脱落与不良反应:西药组有1例因失去联系而脱落，1例中途不明原因退出；中药组1例因失去联系而脱落，且两组均无明显不良反应。

讨 论

CKD不仅起病隐匿、难以发现且治疗花费巨大，预后不良，还常合并其他慢性疾病，大大增加了患者死亡的概率。现代医学目前仍以糖皮质激素、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素转化酶拮抗剂以及免疫抑制剂等治疗为主，虽然已经取得了一定疗效，但存在着易复发和不良反应较大等问题，使临床治疗较为棘手[7]。因此，发掘整理名老中医特色疗法，成为治疗该疾病的有效方法之一。

笔者课题组经长期临床实践后认为本虚标实是CKD的基本病机，即阳虚为本，浊邪滞留为标。本虚主要以肾阳虚为主，兼之脾阳虚；浊邪有寒、湿、水、瘀(血)浊。寒凝为饮，浊邪内生，瘀血与痰浊互结，蕴于肾络而停滞化浊，致肾脏通调水道功能失司。通过对临床患者长期观察发现，多以脾肾两虚为主，发展到此阶段是本病的严重和难治阶段。脾肾阳气不足，气化受阻，以致寒邪、水湿、瘀(血)等停滞，固摄失司，则精微下流漏泄。因此，依此立“温肾健脾，固精化浊”之法，创温阳化浊方，由黑附片、生黄芪、山萸肉、金樱子、芡实、生大黄、泽兰、川芎、桂枝、茯苓、车前子等药物组成[8]。

正所谓“肾如薪火，脾如鼎釜”，本方以黑顺片为君，配伍其他温肾利水平补药品，旨在温肾又健脾，固精以化浊。黑顺片辛甘性热，用之温肾助阳，以化气行水，兼暖脾土，以温运水湿[9]；臣以黄芪，益气固表，兼可利水活血[10]。山萸肉既能补益肝肾，又能收敛固涩，为平补阴阳之要药[11]；加用金樱子、芡实，益肾固精，兼补脾气。脾肾阳虚，脏腑功能失调，则湿浊、水浊、淤血等实邪内生，故在治疗中应注重排浊祛邪。桂枝通达脾肾之阳，化三焦浊气，使得水道通畅；佐以泽兰，具有活血化瘀、利水消肿之功，“血水同治”正合肾病“血水同病”之意，茯苓、车前子以加强健脾利水之功；生大黄，苦寒，活血逐瘀，与附子苦热并用，热而不燥，泻而不虚；使以川芎上行头目，下行血海，行周身之气，化三焦之浊。纵观全方充分体现了温阳固精、温阳祛寒、温阳利水、温阳化湿、温阳活血之功效。

此外，现代药理研究也为中药治疗CKD提供了理论支持。附子有抗炎镇痛、舒张血管、增强免疫力等作用，有研究者用附子所含的3种乌头原碱刺激LPS诱导下的巨噬细胞，发现苯甲酰乌头原碱、苯甲酰中乌头原碱、苯甲酰次乌头原碱均能抑制巨噬细胞中TNF-α、IL-6的分泌量，从而起到抗炎作用[12,13]。黄芪提取物黄芪多糖对血脂、蛋白尿有良好的控制作用，可明显保护肾脏[14]。山茱萸可抗氧化、降血糖、抗炎等多种作用[15]。泽兰具有抗血凝以及降血脂的作用[16]。大黄可通过改善肾小球滤过率，延缓肾小球硬化和肾组织纤维化，减轻患者临床症状，保护肾功能[17]。川芎可扩张血管、抗血栓形成、抗炎等，在膜性肾病大鼠模型中，川芎嗪可能通过调控Bcl-2和Bax途径抑制足细胞凋亡，保护肾脏[18，19]。

综上所述，通过对72例临床病例的疗效观察发现，中药组总有效率优于西药组(P<0.05)，患者临床症状改善，且无明显不良反应。肾功能及血脂指标显示中药组治疗后改善更为显著(P<0.05)。提示温阳化浊化裁方治疗CKD 1～3期的临床疗效明显，可有效调节脂代谢，改善肾脏功能，延缓慢性肾脏功能损害，安全性良好。但关于该化裁方防治CKD的具体作用机制还有待于开展进一步的临床与实验研究予以证实。