数字化影像比对技术在外伤性肋骨骨折鉴定中的应用探讨

支 敏

（郑州市人民检察院，河南 郑州 454000）

一、外伤性肋骨骨折影像鉴定中的难点

（一）肋骨骨折的解剖学难点

肋骨的主要功能是保护心肺等重要器官，因为解剖学的特点，肋骨本身缺乏肌层和皮下软组织的保护，容易受到直接外力作用而发生骨折。第4-7肋骨相对固定且没有其他骨骼保护，在受到外力时骨折发生率更高。在受到外力作用时，局限区域的直接暴力使肋骨向内弯曲导致直接骨折，这类骨折影像显示清晰；在没有受力区域因为胸部受到挤压造成胸廓变形，肋骨向外侧弯曲变形，此时局部外侧骨膜受牵拉作用而发生破损，在不发生完全骨折的情况时，初期影像显示不清晰。源于此，在司法实践中多次出现被鉴定人初次伤情鉴定没有报告明确骨折，但是后期二次鉴定发现有骨折情况。为避免此类纠纷，一些地区规定在初期骨折诊断不确定时，要等2-3周后再次复查影像，如果有骨痂形成就认定有肋骨骨折［1］。但是由于胸廓容易受到挤压，如打喷嚏、睡卧、上肢活动等，而这些情况鉴定人很难把握，单凭骨痂形成来推定肋骨骨折也难以保证法律的公平正义。

（二）外伤性肋骨骨折影像诊断的难点

目前，在对外伤性肋骨骨折案例的诊断中，很多基层医院采用传统DR摄像技术，但是DR成像的清晰度远远不能满足肋骨骨折的诊断要求［2］，见图1。

图1 同一鉴定人DR与CT成像效果对比

利用新的影像技术，如多排螺旋CT、计算机辅助成像（CR）、DR双能减影等技术，可以大大提高肋骨骨折的诊断准确性。但在实践中，依然存在突出问题。第一，时间因素。针对骨折是否原发伤导致，是否为一次形成。第二，技术局限。即便采用更小扫描间隙，也难以完全避免漏诊。第三，检查结果可比性不强。多次检查的影像照片，无法保证同一位置，降低可比性。第四，其他因素。参与影像检查技术人员的技术水平和经验，也会影响检查结果。

二、数字化影像比对技术

PACS（Pictures Archiving and Communication System；医学影像存储与传输系统）在医学诊断领域属于新兴学科，其直观化医学影像技术，可以为临床诊疗提供科学有效依据。随着计算机技术、大数据技术以及大容量存储设备和高分辨率显示器的出现，PACS系统已经成为“医疗AI”的重要组成部分。PACS系统功能丰富，可以读取符 合DICOM（Digital Imaging Communication in Medicine）标准的各类影像设备，如CT、MRI、CR、DSA等，大大扩展了数字化图像的应用范围。将之应用到初期肋骨骨折诊断司法实践中，流程，见图2。

图2 “数字化影像比对”工作流程

通过PACS系统将被鉴定人的影像资料进行管理、处理、比对，可以大大提高肋骨骨折鉴定的标准化和客观性，提高初期肋骨骨折诊断的准确性，从而避免争议和司法纠纷。自2017年以来，我们通过使用“数字化影像比对”技术处理了1000余起外伤性肋骨骨折鉴定案件，全部被司法鉴定机构认可并采用，未引起新的纠纷，应用效果显著。在实践中，基于PACS系统“数字化影像比对”技术，工作界面，见图3。

图3 “数字化影像对比”工作界面

与传统影像技术相比，其优势有：第一，更好的保密性。全过程都在服务器上进行，可以为每个图像添加校验码，无法人工二次修改图像，相较传统检查报告单减少了很多漏洞，增强了案件安全性。第二，解决了时间因素影响。通过将同一被鉴定人在不同时间肋骨影像的比对，可以完成是否一次成伤、新旧伤确定、同层影像对比等工作，大大提高了伤情鉴定的公信力。第三，实现了多媒体示证。通过不同时间图像比对的动态展示、骨折部位的三维重建，能够让非专业人员更清晰地看到损伤情况，有助于鉴定人员释法说理，减少司法纠纷隐患。

三、结论

基于PACS系统“数字化影像比对”技术在法医外伤性骨折的鉴定中有着广泛的应用前景。随着医学影像智能化时代的到来，引入人工智能技术辅助骨折影像诊断将成为趋势。结合当前系统应用，下一步，我们将逐步搭建地区性影像数据库和远程专家会检平台，在手机、平板电脑上扩展影像显示工作站，把“数字化影像比对”技术的应用扩展到全部骨折鉴定范围，提高外伤性骨折影像鉴定水平。