不同时机产后生物反馈电刺激对盆底功能障碍的防治作用

刘艳娟

盆底支持组织因退化、损伤所致松弛而引发的一类疾病即女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD),主要表现为压力性尿失禁(stress urinary inconvenience，SUI)和盆腔器官膨出(pelvic organ prolapse，POP)。妊娠和分娩由于对神经、肌肉和结蹄组织造成压迫、牵拉或者撕裂而引起盆底损伤[1]。如果产后没有及时治疗，可能会引起盆底功能障碍性疾病的远期并发症[2]。盆底肌肉锻炼、生物反馈和功能性电刺激在女性预防和治疗产后尿失禁和盆腔器官脱垂方面的作用得到普遍认同。通过在全国范围内开展产后盆底肌肉康复锻炼治疗，有利于改善基层妇幼保健质量，从源头上减少 PFD的发生[3]。但何时治疗效果最佳，疗效最持久，不良反应最少，相关研究较少，也没有统一共识[4]，本研究对比产后不同时间进行个体化的生物反馈及盆底电刺激治疗对女性SUI、盆腔脏器脱垂的影响，对盆底Ⅰ类肌Ⅱ类肌肌力提升情况的近期疗效，为产妇选择最佳的治疗时间提供参考依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2010年3月至2015年2月在保定市第三中心医院进行产后复查的正常分娩的初产妇902例(不符合纳入标准37例)纳入865例,根据治疗的时间段不同分3组:A组(632例),产后42 d～2个月;B组(158例),产后3～6个月;C组(75例),产后7～12个月。3组产妇于治疗前根据国际尿失禁咨询委员会推荐的尿失禁标准问卷(ICIQ-FLUTS )进行现场问卷[1]，由经过专业培训的妇产科医师使用国际妇科泌尿协会(international urogyne cological association,IUGA)术语标准化委员会设计的简化POP-Q分度系统(simplified pelvic organ prolapse quantification system,S-POP-Q)[5]进行盆腔器官脱垂分期,使用比利时MYO-200盆底肌康复治疗仪进行盆底肌肌力评估；制定个体化的治疗方案，进行1个疗程的盆底生物反馈及电刺激治疗。再分别于治疗结束时和治疗结束5年进行尿失禁问卷、盆腔器官脱垂分期、盆底Ⅰ类肌、Ⅱ类肌肌力进行评估比较以观察预防及治疗效果情况。按照知情同意原则自愿入组。

1.2 纳入标准 产后无阴道炎、无阴道出血、无恶性肿瘤、未装心脏起搏器，按照规定的疗程完成治疗及评估。本研究得到医院伦理委员会批准。

1．3 方法 生物反馈及电刺激治疗前患者排空大、小便，仰卧位，给予Ⅰ类肌纤维电刺激(频率8～33 Hz,脉宽320～740 μs)和Ⅰ类肌生物反馈，并指导患者正确收缩会阴，避免腹肌代偿收缩，当Ⅰ类肌纤维肌力提高到3～4级时，可进行Ⅱ类肌纤维肌力训练，电刺激频率为20～40 Hz，脉宽160～320 μs。当Ⅱ类肌纤维肌力提高到2～3级时，给予频率为40～80 Hz、脉宽为20～120 μs的电刺激进行整体训练。根据患者肌力情况及接受能力给予不同场景的生物反馈训练。每周2次，每次20～30 min，10次为1个疗程。

1．4 观察指标

1.4.1 盆底肌肌力评估：①盆底Ⅰ类肌纤维的肌力评估，持续1 s肌力为Ⅰ级；持续2 s肌力为Ⅱ级，持续3 s肌力为Ⅲ级，持续4 s肌力为Ⅳ级，持续5 s肌力为Ⅴ级；②Ⅱ类肌纤维的肌力评估:持续1次肌力为Ⅰ级，持续2次肌力为Ⅱ级，持续3次肌力为Ⅲ级，持续4次肌力为Ⅳ级，持续5次肌力为Ⅴ级。

1.4.2 盆腔器官脱垂的测量：S-POP-Q对盆腔器官脱垂患者进行4个测量点的测量，包括阴道前壁、后壁、子宫颈和阴道后穹隆。①阴道前壁分度采用Ba点；②阴道后壁分度采用Bp点；③子宫颈分度采用C 点；④后穹隆分度：对于有子宫的患者采用D点，而对于子宫已切除的患者采用C点。0度：无脱垂(-3 cm)；Ⅰ度：脱垂的最远部分在处女膜之上1 cm(<-1 cm)：Ⅱ度脱垂最远的部分达到处女膜上或下1 cm(-1 cm～+1 cm)；Ⅲ度：脱垂最远的部分在处女膜之下(>+1 cm)，但少于阴道全长；Ⅳ度：下生殖道完全外翻。S-POP-Q 与POP-Q 分度法对盆腔器官脱垂分度具有几乎完全的相关性[5]。S-POP-Q是一种简易的评价盆腔器官脱垂的客观方法，适合于中国盆腔器官脱垂患者。

1．5 统计学分析 应用SPSS 20.0统计软件，计数资料采用χ2检验,两两比较采用Bonferroni方法,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时机盆底康复治疗前、治疗结束时及治疗后5年SUI发生率比较 3组治疗前SUI发生率差异无统计学意义(χ2=2.062,P=0.357);3组治疗前、治疗结束时SUI发生率差异均有统计学意义(χ2= 100.0950,P<0.001；χ2=16.0614,P<0.001；χ2=7.1429,P=0.007526); A组治疗前、治疗结束后5年SUI发生率差异有统计学意义(χ2=48.7056,P<0.001);B、C组治疗前、治疗结束后5年SUI发生率差异无统计学意义(χ2=3.3505,P=0.6718；χ2=0.6356,P=0.4253)。见表1。

表1 不同时机盆底康复治疗前、治疗结束时及治疗后5年SUI发生率比较 例(%)

2.2 不同时机盆底康复治疗前、治疗结束时及治疗后5年Ba点位置比较 3组治疗前Ba点位置比较差异有统计学意义(χ2=76.520,P<0.001)；A组和B组比较、A组和C组比较差异均有统计学意义(χ2=53.703,P<0.001;χ2=46.180,P<0.001)；B组和C组比较差异无统计学意义(χ2=0.652,P=0.722);3组治疗前、治疗结束时Ba点位置比较差异有统计学意义(χ2=542.498,P<0.001；χ2=48.236,P<0.001；χ2=13.379,P=0.001); A组治疗前、治疗结束后5年Ba点位置比较差异有统计学意义(χ2=415.689,P<0.001);B、C组治疗前、治疗结束后5年Ba点位置比较差异无统计学意义(χ2=2.906,P=0.234；χ2=0.178,P=0.945)。见表2。

表2 不同时机盆底康复治疗前、治疗结束时及治疗后5年Ba点位置比较 例(%)

2.3 不同时机盆底康复治疗前、治疗结束时及治疗后5年 C点位置比较 3组治疗前C点位置比较比较差异有统计学意义(χ2=158.364,P<0.001)；A组和B组比较、A组和C组比较差异均有统计学意义(χ2=133.467,P<0.001; 2=65.644,P<0.001)；B组和C组比较差异无统计学意义(χ2=0.508,P=0.776);3组治疗前、治疗结束时C点位置比较差异有统计学意义(χ2=485.604,P<0.001；χ2=24.863,P<0.001；χ2=8.880,P=0.012); A组、B组治疗前、治疗结束后5年C点位置比较差异有统计学意义(χ2=453.159,P<0.001；χ2=11.745,P=0.003);A组治疗结束时、治疗结束后5年C点位置比较差异无统计学意义(χ2=0.663,P=0.718); C组治疗前、治疗结束后5年C点位置比较差异无统计学意义(χ2=6.734,P=0.034)。见表3。

表3 不同时机盆底康复治疗前、治疗结束时及治疗后5年 C点位置比较 例(%)

2.4 不同时机盆底康复治疗前、治疗结束时及治疗后5年I类肌纤维肌力等级比较 3组治疗前I类肌纤维肌力等级比较差异有统计学意义(χ2=290.928,P<0.001)；A组和B组比较、A组和C组比较差异均有统计学意义(χ2=196.441,P<0.001;χ2=183.319,P<0.001)；B组和C组比较差异有统计学意义(χ2=7.153,P=0.005);A组、B组治疗前、治疗结束时Ⅰ类肌纤维肌力等级比较差异有统计学意义(χ2=500.167,P<0.001；χ2=4.903,P=0.016);治疗前、治疗结束后5年Ⅰ类肌纤维肌力等级比较差异有统计学意义(χ2=486.673,P<0.001；χ2=13.378,P<0.001);C组治疗前、治疗结束后5年Ⅰ类肌纤维肌力等级比较差异无统计学意义(χ2=3.863,P=0.145)。见表4。

表4 不同时机盆底康复治疗前、治疗结束时及治疗后5年Ⅰ类肌肌纤维肌力等级比较 例(%)

2.5 不同时机盆底康复治疗前、治疗结束时及治疗后5年Ⅱ类肌纤维肌力等级比较 3组治疗前Ⅱ类肌纤维肌力等级比较差异有统计学意义(χ2=273.218,P<0.001)；A组和B组比较、A组和C组比较差异均有统计学意义(χ2=228.025,P<0.001; χ2=128.087,P<0.001)；B组和C组比较差异无统计学意义(χ2=0.295,P=0.347);3组治疗前与治疗结束时Ⅱ类肌纤维肌力等级比较差异均有统计学意义(χ2=615.485,P<0.001；χ2=8.026,P=0.003;χ2=13.053,P<0.001);A组治疗前与治疗结束后5年Ⅱ类肌纤维肌力等级比较差异均有统计学意义(χ2=543.787,P<0.001);A、B、C组治疗结束时、治疗结束后5年Ⅱ类肌纤维肌力等级比较差异无统计学意义(χ2=3.969,P=0.027;χ2=3.216,P=0.050;χ2=1.261,P=0.200)。见表5。

3 讨论

妊娠和分娩是盆底功能障碍的高危因素，阴道分娩对盆底功能损伤更严重[6]。由于妊娠和分娩对神经、肌肉和结缔组织造成压迫、牵拉或者撕裂而引起盆底损伤。经阴道分娩的产妇产后6 周时盆底肌多数有不同程度的损伤，盆底肌的收缩力普遍降低[7]。产妇产后PFD 发生率较高，影响因素复杂，采取康复训练能够有效改善盆底功能，效果显著[8]。无论分娩方式如何，产妇经过妊娠期盆底肌肉锻炼联合产后生物反馈电刺激治疗都能够有效改善产妇盆底功能并降低产后PFD发生率[9]。电刺激生物反馈疗法与盆底肌肉锻炼联合应用治疗，可有效改善盆底肌力、疲乏程度，POP-Q 评分，具有较高的应用价值[10]。产妇及时接受生物反馈电刺激和盆底肌锻炼能明显增加盆底肌肌力降低尿失禁发生并且有效促进产妇阴道肌电压恢复[11]。闫梅等[12]研究产后盆底康复治疗在产后42 d～3个月内，疗效显著，产后3～6个月和产后6个月～2年因脏器脱垂进行治疗的人群，需要增加疗程进一步观察治疗效果。

表5 不同时机盆底康复治疗前、治疗结束时及治疗后5年Ⅱ类肌肌纤维肌力等级比较 例(%)

治疗前B组、C组与A组比较盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力升高、阴道前壁膨出子宫脱垂率降低。表示在产后2个月以后盆底肌肌力以及盆腔脏器的位置都有一定程度的恢复。与国内外研究[13]一致。国外研究者通过问卷调查、阴道或者钢管内测压，触诊等方法研究阴道分娩对盆底功能的影响，结果发现，产后3～8 d阴道分娩的产妇盆底肌肉力量下降；产后6～10周触诊和超声膀胱颈位置检查都与产前没有差异，只有压力计测定阴道内压仍显示初产妇产后阴道内压力较产前低，而经产妇阴道内压力与产前相似。该研究随访至产后1年，发现产后9～15个月与产后6～10周盆底肌肉力量相似，变化不大。提示分娩对盆底神经和肌肉的损伤在产后有一定程度的恢复，这种恢复似乎在产后2～3个月内完成。

治疗前C组Ⅰ类肌纤维肌力较B组有所提高，差异有统计学意义(P<0.05)，表示盆底Ⅰ类肌纤维肌力产后逐渐恢复、恢复较慢，产后6个月内未恢复正常。3组治疗前SUI发生率差异无统计学意义(P>0.05)，表示在产后1年内靠机体自身恢复不能降低SUI发生率。均提示产妇盆底功能自我恢复能力有限。

A、B、C 3组治疗前与治疗结束时比较Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维肌力均提高、SUI发生率、阴道前壁膨出及子宫脱垂率均降低，差异有统计学意义。表示产后1年内任何时间段进行盆底生物反馈功能性电刺激治疗都有治疗效果。与马笛等[14]研究结果一致。产后早期不同时间段开始进行的盆底个体化康复治疗，均可以显著提高盆底肌力及明显改善盆底功能。临床上根据实际情况在产后早期的不同时机都可以积极进行盆底康复治疗，值得临床推广应用[15]。电刺激、生物反馈可有效提高产妇盆底肌收缩力具有较高的应用价值。

A组治疗结束后5年比治疗前SUI发生率、阴道前壁膨出、子宫脱垂均明显降低，Ⅱ类肌纤维肌力均提高，差异有统计学意义(P<0.05)；B、C组治疗结束后5年比治疗前SUI发生率、阴道前壁膨出、子宫脱垂降低(B组除外)、Ⅱ类肌纤维肌力均提高，但差异无统计学意义(P>0.05)。表示：产后2个月内进行盆底生物反馈功能性电刺激治疗对SUI的发生率、Ⅱ类肌纤维肌力及盆腔脏器位置的保护性作用至少可达5年以上；但是产后3个月后进行盆底生物反馈功能性电刺激治疗对SUI的发生率、Ⅱ类肌纤维肌力及盆腔脏器位置的的保护性作用在5年后下降。通过以上可以得出产后尽早进行(2个月内)物反馈功能性电刺激治疗对于SUI发生率、阴道前壁膨出、子宫脱垂的降低，Ⅱ类肌纤维肌力均提高，将获得更加持久的保护性作用。

A组、B组治疗结束后5年比治疗前Ⅰ类肌纤维肌力提高、子宫脱垂率降低，差异有统计学意义(P<0.05)；C组治疗结束后5年比治疗前Ⅰ类肌纤维肌力也有所提高，但差异无统计学意义(P>0.05)。表示产后6个月内进行盆底生物反馈功能性电刺激治疗对Ⅰ类肌纤维肌力及子宫位置的保护性作用至少可达5年以上；但是产后7个月后进行盆底生物反馈功能性电刺激治疗对Ⅰ类肌纤维肌力及子宫位置的保护性作用在5年后下降。通过以上可以得出产后尽早进行(6个月内)物反馈功能性电刺激治疗对于子宫脱垂的降低，Ⅰ类肌纤维肌力的提高，将获得更加持久的保护性作用。

A、B、C 3组治疗结束时、治疗结束后5年Ⅱ类肌纤维肌力等级比较差异无统计学意义(P>0.05),提示产后1年内任何时间进行盆底生物反馈功能性电刺激治疗对Ⅱ类肌纤维肌力的保护性作用至少可达5年以上。A组治疗结束时、治疗结束后5年C点位置比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示：产后2个月内进行盆底生物反馈功能性电刺激治疗对子宫脱垂的保护性作用可>5年。有研究表明盆底肌功能训练引起的功能改善至少可以保持>5年[16]。

研究结果显示：产后盆底有自我恢复的能力,但恢复能力有限；应根据个体情况，给予个体化治疗方案，指导产妇产后2个月内尽早开始盆底康复治疗，以提升盆底肌力促进尿失禁及子宫脱垂的康复提高产妇产后生活质量[17]，同时提升盆底生物反馈电刺激治疗的5年保护作用。>2个月，建议适度增加疗程。明确产后盆底康复治疗的最佳时机，指导产妇在产后黄金时间接受治疗很关键，但是对于错过黄金治疗期的产妇，要进一步探索何时追加疗程及追加疗程的次数。此次研究仅随访至治疗后5年，关于产后治疗的时间对围绝经期盆底功能是否有影响需要进一步探索。