过渡期护理在高龄食管癌根治术病人重症监护室转出期间的应用

刘 玲，喻 红，潜 艳

华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北430030

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年10月—2019年10月在我科行食管癌根治术并入住重症监护室的高龄食管癌病人60例作为研究对象。纳入标准：①病理诊断结果为食管癌，均行食管癌根治术，年龄≥65岁，且术后入住重症监护室；②符合重症监护室转入普通病房标准；③无意识障碍，无沟通障碍；④病人和家属均在知情同意下参与本研究。排除标准：①术后合并严重并发症；②在重症监护室期间死亡或放弃治疗病人；③合并恶性肿瘤转移或其他恶性肿瘤。采用随机数字表法将病人分为观察组和对照组，各30例。观察组：男20例，女10例；年龄65～78(68.3±5.7)岁；肿瘤TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期8例，Ⅲ期2例；病变位置：上段4例，中段21例，下段5例；合并基础疾病：高血压3例，糖尿病2例。对照组：男22例，女8例；年龄66～79(67.9±6.3)岁；肿瘤TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期8例，Ⅲ期4例；病变位置：上段5例，中段20例，下段5例；合并基础疾病：高血压2例，糖尿病1例。两组病人性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

对照组在转出重症监护室后实施常规护理，即病人从重症监护室转出后，重症监护室护士与病房护士床边交接，由病房护士实施后续护理。观察组实施过渡期护理模式，具体如下。

1.2.1 成立过渡期护理小组

由病区护士长1名、重症监护室护士长1名、重症监护室护士2名、病区护士3名共同组成过渡期护理小组。病区护士长和重症监护室护士长共同担任过渡期护理小组组长。重症监护室过渡期护士和病区过渡期护士均具备5年以上专科工作年限，护师或以上职称，负责病人过渡期间的护理，及时解决病人出现的问题。小组开展高龄食管癌病人过渡期护理模式相关培训，制定过渡期护理流程和护理操作规范，监督并总结高龄食管癌病人过渡期护理落实情况。

1.2.2 过渡期护理内容

1.2.2.1 转运前评估

①病人转运前由重症监护室过渡期护士向病人及家属讲明转运的注意事项，取得病人家属的支持和配合。②评估病人情况，包括呼吸功能锻炼、管道情况、肠内营养情况、术后生命体征等。③重症监护室过渡期护士填写《过渡期病人交接表》，内容包括病人意识、物品、管道情况、呼吸功能锻炼情况、皮肤、生命体征、肠内营养情况、夜间睡眠、心理状况、药物治疗以及病人在重症监护室出现的特殊情况等。

1.2.2.2 重症监护室过渡期护士转运交接

日本是注重协同工作的国家，高校与校外公司、企业、研究机构合作良多，关系密切，在资源上互通有无，大型科学仪器设备也开放共享。这种运行模式不仅降低了科研成本，提高了设备使用效率，避免了重复建设，还增强了国内各科研机构之间的协同发展，最终可以达到合作共赢。

转运过程中严密观察病人生命体征、意识及各管道情况。转至普通病房后，由重症监护室过渡期护士和病房过渡期护士在病人床边根据《过渡期病人交接表》“一对一”交接，如有异议，当面提出，当面解决，如无异议双方签字后完成交接。

1.2.2.3 病房过渡期护理

①病人尽量安排靠近护士站的病房，方便护士及时观察。②病人转出时持续心电监护，至次日管床医生查房后遵医嘱撤离心电监护，之后每4 h测量病人生命体征和血氧饱和度。③对不能下床病人，病房过渡期护士指导病人进行床上活动，对于病情允许的病人，尽早协助下床活动。每日定时在病房播放我科录制的肢体功能锻炼、呼吸功能锻炼和吞咽功能训练视频，并指导督促病人训练，每天2次，每次30 min。④采用《肠内营养耐受性评分表》评估病人肠内营养耐受性，并根据病人情况制定个体化肠内营养计划。⑤重症监护室过渡期护士于病人转出后第1天、第3天、第5天和第7天分别对病人进行随访，并与病区过渡期护士及时沟通，针对病人情况给予相应指导。

1.3 评价指标

1.3.1 胸腔引流管拔管时间、吻合口愈合时间、术后住院天数

比较两组病人术后胸腔引流管拔除时间、吻合口愈合时间及术后住院天数。主管医生根据病人情况拔除胸腔引流管，拔管指证：胸腔闭式引流瓶中无漏气，24 h内胸管引流量<200 mL,X线胸片提示肺基本复张(<10% 肺压缩)[8]。吻合口愈合标准：食管碘海醇造影检查，提示吻合口愈合[9]。

1.3.2 并发症发生率、重返重症监护室率、不良事件发生率

比较两组病人并发症发生率(包括吻合口瘘、肺部感染)、重返重症监护室率、不良事件发生情况(包括跌倒/坠床/压疮/非计划拔管)。吻合口瘘标准：食管碘海醇造影显示有造影剂自吻合口处外溢[9]。由主管医生定期观察并评估其是否存在肺部感染。肺部感染标准：①术后出现咳黄痰、浓痰;②术后发热,体温≥38.5 ℃;③肺实变体征和(或)闻及湿啰音;④白细胞>12×109/L;⑤细菌培养可见致病菌;⑥胸部X线或者胸部CT提示片状、斑片状浸润性阴影或肺间质性改变。以上1～5项任一项加上第6项即可诊断[10]。

1.3.3 焦虑、抑郁

采用焦虑自评量表(SAS)[11]和抑郁自评量表(SDS)[12]评估病人转出后第3天的心理状况。SAS量表由Zung编制，共20个条目，采用Likert 4级评分法，分为轻度焦虑(50～59分)、中度焦虑(60～69分)及重度焦虑(≥70分)，评分≥50分为焦虑阳性，量表Cronbach′s α系数为0.896，内容效度0.912，内部一致性良好。SDS量表由Zung编制，共20条目，采用Likert 4级评分法，分为轻度抑郁(53～62分)、中度抑郁(63～72分)及重度抑郁(≥73分)，评分≥53分为抑郁阳性;量表Cronbach′s α 系数为0.874，内容效度为0.853，内部一致性良好。

1.3.4 满意度

过渡期护理小组成员在病人出院前，采用我院自制的“病人住院满意度调查表”[13]进行调查，内容包括10个问题,每个问题设1～5分,1分最低、5分最高,得分45～50分为满意,35～44分为一般,35分以下为不满意。满意率=(满意例数/总例数)×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 病人术后愈合状况(见表1)

表1 两组病人术后愈合状况比较 单位：d

2.2 病人并发症、重返重症监护室、不良事件发生情况及病人满意率(见表2)

表2 两组病人并发症、重返重症监护室、不良事件发生情况及满意率比较

2.3 病人重症监护室转出后第3天SAS及SDS得分(见表3)

表3 两组病人重症监护室转出后第3天SAS及SDS得分比较 单位：分

3 讨论

3.1 过渡期护理能够促进高龄食管癌根治术病人术后康复，提高病人满意率

高龄食管癌根治术病人由于手术创伤大、机体各器官功能衰退、合并基础疾病、治疗和护理难度大等，术后均需入住重症监护室。病人在转出后护理和治疗的连续性中断，使得病人容易出现病情变化和不良事件，严重者甚至需要重新转入重症监护室，严重影响病人疾病的康复[14]。有研究表明，有30%的病人在转出重症监护室72 h内会发生不良事件，超过1/3的病人在转出重症监护室后发生严重的并发症,并且再次进入重症监护室[15]。本研究通过对高龄食管癌根治术病人重症监护室转出期间实施过渡期护理模式，以病人为中心，为病人提供连续性的护理，确保病人在重症监护室转出后治疗和护理的连贯性,使病人顺利过渡至普通病房。本研究结果显示，观察组病人术后胸管拔除时间、吻合口愈合时间和术后平均住院时间、并发症发生率、重返重症监护室率、不良事件发生率均低于对照组(P<0.05)，这说明相对于常规护理而言，过渡期护理模式能够促进高龄食管癌病人术后康复，与黄翠芳等[16]研究结果一致。

3.2 过渡期护理能够改善高龄食管癌根治术病人的心理状况，缓解焦虑、抑郁情绪

食管癌根治术病人手术大，术后对预后的不确定，特别是老年病人心理承受能力低，极容易出现焦虑、抑郁等情绪,影响临床配合度。有学者指出,手术治疗效果及预后恢复速度与病人心理状态有着密切的关系[17]。也有研究表明，63%的病人在转出重症监护室后的24 h内会出现焦虑和抑郁等不良情绪[18]。黄群等[19]指出病人在过渡到普通病房的过程中存在重置压力,如焦虑、恐慌等,严重者甚至出现退缩、抑郁、妄想等。蔡秋霞等[20]研究表明，食管癌根治术病人心理弹性水平较低,且受多种因素影响。由此可见，病人术后由重症监护室转至普通病房后会产生负面情绪，此时护士关注的重点不仅仅在病情观察，更应该重视病人焦虑、抑郁等不良情绪。本研究结果显示，观察组转出重症监护室后第3天的SAS、SDS得分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。表明对高龄食管癌根治术病人重症监护室转出期间采取过渡期护理模式能够很好地缓解病人抑郁、焦虑情绪。这可能主要是因为过渡期护理中有2名护士是重症监护室护士，他们与病人熟悉，并在后期进行定期的随访，并针对性的给予心理护理，消除病人对陌生环境和陌生护士的恐惧心理。

4 小结

综上所述，过渡期护理模式能够降低高龄食管癌根治术病人并发症发生率、重返重症监护室率和不良事件发生率，改善病人转出期间的心理状况，促进病人术后康复，提高病人的满意度。