同伴支持在稳定期精神分裂症病人中应用效果的Meta分析

2021-05-07甘华松徐秀瑛闫晓娜张丽丽

循证护理 2021年4期

甘华松，徐秀瑛，闫晓娜，张丽丽

1.福建中医药大学护理学院，福建350122；2.福建省厦门市仙岳医院(厦门市精神卫生中心)

精神分裂症(schizophrenia)是指以明显的阳性症状、阴性症状、精神运动性障碍及检验能力严重受损为特征的一组精神障碍[1]。其终生患病率约为1%[2]。据我国2010年疾病防控中心数据显示，精神分裂症病人达780多万人，治愈率仅为20.0%，复发率高达81.4%，且受多种因素的影响，发病率逐年上升[3]。由于治疗周期长、致残率及复发率高且难以治愈，病人往往长期伴随着明显的精神症状，发病后易出现自知力缺乏、日常生活活动能力低下等问题[4-5]。这些在一定程度上影响着病人的社会功能。目前，对精神分裂病人社会功能的干预主要有以下3种模式：以医护人员为中心模式、以家庭为中心模式、以社区为中心模式，但由于精神专科医护人员缺乏、家庭主要照顾者专一性欠缺、社区活动空间受限等原因，尚不能满足所有精神分裂症病人的需求[6]。同伴支持(peer support，PS)是指具有相似疾病经历的病人，通过小组会议、技能训练等形式，彼此之间提供情感、疾病管理经验、生活实践等方面的支持[7]。近年来，同伴支持在改善母乳喂养启动率[8]、提高2型糖尿病病人自我管理[9]、改善乳腺癌病人生存质量[10]等方面效果显著。目前，该模式在稳定期精神分裂症病人中也有较多的应用，但干预效果存在差异性。张锁华等[11]认为同伴支持能够提高稳定期精神分裂症病人的社会功能。Chien等[12]认为目前的证据尚不支持在稳定期精神分裂症病人中使用同伴支持的干预措施。因此，本研究通过Meta分析评价同伴支持对稳定期精神分裂症病人社会功能的干预效果，旨在为同伴支持在我国稳定期精神分裂症病人中的应用提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型

研究同伴支持对稳定期精神分裂症干预效果的随机对照试验(RCT)，不限制语种，无论是否采用盲法。

1.1.2 研究对象

年龄>18岁，符合国内外认可的精神障碍诊断标准[1]的精神分裂症病人，且处于疾病的稳定期。

1.1.3 干预措施

对照组采用常规治疗或护理。干预组在对照组基础上进行同伴支持干预。干预内容包括：日常生活训练、疾病管理经验分享、社交技能训练等；干预形式包括小组训练、主题讨论、视频教学等；同伴的选择标准：一般为疾病自我管理较好，沟通理解及表达能力尚可的稳定期精神分裂症病人。

1.1.4 结局指标

主要结局指标：社会功能。次要结局指标包括：①自知力和治疗态度；②日常生活活动能力；③精神症状；④社会支持。

1.2 排除标准

①原始文献只有标题和摘要没有全文，且联系原作者未回复；②原始文献未设置对照组；③干预周期未说明。

1.3 文献检索策略

计算机检索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网、维普数据库、万方数据库。检索方式为：主题词+自由词。中文检索词：①同伴/同伴支持/同伴互助/同伴教育/同辈/同辈支持/同辈互助/同辈教育；②精神分裂症/分裂样精神病/精神障碍。英文检索词：①peer support/peer supporter/peer counselling/peer coach/trained peers/peer leader/trained patients/peer educator；②schizophrenia/schizophrenic disorder/disorder,schizophrenic/schizophrenic disorders；③randomized controlled trial/control/placebo。检索时间为建库至2020年6月30日。

1.4 文献筛选和资料提取

由2名研究者按制定好的纳入与排除标准，分别对文献进行筛选和资料提取。若过程中出现分歧，则由第3名研究者仲裁决定其纳入或排除。发现文献缺损的尽量与作者联系予以补充。文献筛选具体步骤：①将文献导入EndNote软件进行查重；②阅读标题和摘要，符合纳入及排除标准则保留；④阅读全文，确定最终纳入文献。资料提取包括：①纳入研究参与者特征，第一作者、发表日期及地区、研究中心数量、样本量、年龄、性别、病程；②纳入研究特征，随机化、盲法、基线报告、干预措施及周期、测量工具、结局指标。

1.5 文献质量评价

由2名研究者分别按Cochrane随机对照试验偏倚风险评估工具[13]对文献质量进行评价，评价内容包括：随机序列的生成；分配方案是否隐藏；病人、干预者、评估者是否设置盲法；是否存在不完全数据报告、选择性报告以及其他来源偏倚的发生。若上述评估内容全为低风险，说明几乎不发生偏倚，质量为A级；若部分满足低风险，说明发生偏倚的风险为中等，质量为B级；若都不满足低风险，说明发生偏倚的风险极高，质量为C级[14]。

1.6 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。定量资料采用均方差(MD)或标准化均方差(SMD)及95%置信区间(95%CI)表示，定性资料采用相对危险度(RR)及95%CI表示。纳入研究结果间的异质性采用I2定量判断，若I2<50%，异质性可接受，选用固定效应模型进行Meta分析；若I2≥50%，采用敏感性分析异质性来源，若异质性来源于统计学，则采用随机效应模型进行Meta分析；若异质性来源于方法学，则进行亚组分析或放弃合并，只对结果进行统计描述。采用敏感性分析评价结果的稳定程度，采用漏斗图判断纳入文献有无发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得相关文献共396篇(中文101篇，英文295篇)。经过EndNote软件去除重复文献143篇，阅读全文后，去除研究对象不符、研究类型不清、干预周期未说明及文献质量较低的文献后，最终纳入文献共10篇[11,15-23]，其中中文7篇，英文3篇，涉及872例病人。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征(见表1)

表1 纳入研究的基本特征

(续表)

2.3 方法学质量评价

采用Cochrane随机对照试验偏倚风险评估工具[13]对文献质量进行评价，纳入的10篇文献均为B级，质量中等，纳入研究的偏倚风险评估见表2。

表2 纳入研究的偏倚风险评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 同伴支持对稳定期精神分裂症病人社会功能的影响

4项研究[11,18-19,21]评价了同伴支持较常规治疗和护理对稳定期精神分裂症病人社会功能的影响，异质性检验结果，I2=79%，P<0.000 1,采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：同伴支持可提高稳定期精神分裂症病人社会功能[MD=1.00，95%CI(0.67，1.34)，P<0.000 01]。因研究间采用同一量表的分因子(日常生活活动能力、主动性交往情况、社会性活动技能)和总分2种形式进行评价，故按照分因子和总分进行亚组分析。其中2项研究[11,18]采用SSPI量表的分因子进行评价，Meta分析结果显示：同伴支持可提高稳定期精神分裂症病人日常生活活动能力[MD=0.65，95%CI(0.44，0.86)，P<0.000 01]、主动性交往情况[MD=1.06，95%CI(0.48，1.63)，P=0.000 3]及社会性活动技能[MD=1.01，95%CI(0.82，1.19)，P<0.000 01]。2项研究[19,21]采用SSPI量表的总分进行评价，结果显示，同伴支持可提高稳定期精神分裂症病人的社会功能[MD=5.21，95%CI(3.14，7.28)，P<0.000 01]。综上所述，同伴支持能够提高稳定期精神分裂症病人的社会功能，详见图2。

图2 同伴支持对稳定期精神分裂症病人社会功能影响的Meta分析

2.4.2 同伴支持对稳定期精神分裂症病人自知力和治疗态度的影响

2项[20,23]研究评价了同伴支持对稳定期精神分裂症病人自知力和治疗态度的干预效果。异质性检验结果，I2=26%，P=0.25，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，同伴支持可提高稳定期精神分裂症病人的自知力和治疗态度[MD=2.29，95%CI(1.30，3.28)，P<0.000 01]，详见图3。

图3 同伴支持对稳定期精神分裂症病人自知力和治疗态度影响的Meta分析

2.4.3 同伴支持对稳定期精神分裂症病人日常生活活动能力的影响

3项[18-19,21]研究评价了同伴支持对稳定期精神分裂症病人日常生活活动能力的干预效果。异质性检验结果，I2=90%，P<0.000 1,故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，同伴支持可提高稳定期精神分裂症病人的日常生活活动能力[MD=-6.24，95%CI(-9.30，-3.18)，P<0.000 1]，详见图4。

图4 同伴支持对稳定期精神分裂症病人日常生活活动能力影响的Meta分析

2.4.4 同伴支持对稳定期精神分裂症病人精神症状的影响

5项[16,19,21-23]研究评价了同伴支持对稳定期精神分裂症病人精神症状的干预效果。异质性检验结果，I2=0，P=0.58，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，同伴支持可改善稳定期精神分裂症病人精神症状[SMD=-0.59，95%CI(-0.76，-0.41)，P<0.000 01]。其中2项[16,23]研究采用BPRS量表进行评价，结果显示：同伴支持可改善稳定期精神分裂症病人精神症状[MD=-0.43，95%CI(-0.71，-0.16)，P=0.002]。3项[19,21-22]研究采用SANS量表进行评价，结果显示：同伴支持可改善稳定期精神分裂症病人精神症状[MD=-0.69，95%CI(-0.93，-0.46)，P<0.000 01]。详见图5。

图5 同伴支持对稳定期精神分裂症病人精神症状影响的Meta分析

2.4.5 同伴支持对稳定期精神分裂症病人社会支持的影响

3项[15-17]研究评价了同伴支持对稳定期精神分裂症病人社会支持的干预效果。异质性检验结果，I2=0，P=0.94，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，同伴支持在提高稳定期精神分裂症病人家庭对社会支持服务利用和需求方面效果不明显，差异无统计学意义[MD=-0.16，95%CI(-0.43，0.11)，P=0.26]。详见图6。

图6 同伴支持对稳定期精神分裂症病人社会支持影响的Meta分析

2.4.6 敏感性分析

对日常生活活动能力进行Meta分析时，排除1篇[18]存在异质性较大的文献后，敏感性分析结果显示：干预组提高稳定期精神分裂症病人日常生活活动能力较对照组好，差异有统计学意义[MD=-7.66，95%CI(-9.30，-6.02)，P<0.000 01]，考虑可能与排除文献的干预周期为12周，而其他2项研究[19,21]干预周期均为24周有关，导致了较大的偏倚风险。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量分析

本次Meta分析纳入的10篇文献均为B级，质量中等，分析可能与最初的研究设计方案不严谨有关。其中，3项研究[17，19，22]交代了随机序列的生成方式，1项研究[16]交代了分配隐藏方案，存在脱落样本未报道的有1项研究[23]，所有研究均未报道盲法，但基线资料、结局指标均有报道。

3.2 同伴支持对稳定期精神分裂症病人社会功能干预效果的评价

精神分裂症病人社会功能的提高主要表现在日常生活活动能力增强、主动性交往增多、社会性活动技能提高等方面。本研究结果显示，同伴支持能够改善稳定期精神分裂症病人的精神症状，提高病人的日常生活活动能力及社会功能，分析原因可能是同伴为病人提供情感、疾病管理经验、生活实践等方面的支持，从而使病人感受到被关心、被理解和被接纳，这些在一定程度上也调动了病人自我管理的主观能动性，从而减轻了病人的孤独感和病耻感，改善了病人的精神症状，促进其社会功能的恢复[24]。同时，本研究结果显示，同伴支持可提高稳定期精神分裂症病人自知力和治疗态度，分析原因可能与同伴支持为病人提供便捷的用药指导，组长结合自身经历向小组成员讲解抗精神病药物治疗的重要性及应对药物副作用的有效措施，改善了病人对疾病的认知，增加病人治疗信心，提高病人对治疗的依从性有关[22]。另外，本研究结果显示，同伴支持在提高病人家庭对社会支持服务利用和需求方面无明显作用。分析原因可能为：一方面病人及其家庭的心理社会健康状况得到改善，对社会支持服务需求减少，另一方面病人从同伴那里获得实际帮助和心理支持有关[15]。

3.3 局限性及启示

本研究存在一定的局限性：①纳入的10篇文献均为B级，质量中等且纳入文献中存在脱落样本未报道；②只检索到中、英文2种语种的文献且所有文献均来自我国；③由于纳入文献数量太少，无法做漏斗图分析是否存在发表偏倚。因此，结论还需要更多大样本、多中心、高质量的随机对照试验进行验证。另外，本研究尚未对同伴支持具体的干预措施(小组训练、主题讨论等)、干预周期(12周、24周、48周等)进行亚组分析，建议在今后的研究中进一步分析，为同伴支持在稳定期精神分裂症病人中的应用提供更多的循证依据。