PiCCO监测与重症超声指导液体复苏治疗脓毒症休克的临床价值研究

何云

【摘要】 目的：探究并分析連续心排血量（PiCCO）监测联合重症超声指导脓毒症休克患者液体复苏治疗中的临床应用价值。方法：选取2018年4月-2019年12月本院收治的脓毒症休克患者94例，随机分为观察组（n=47）和对照组（n=47），对照组采取PiCCO监测进行液体复苏治疗，观察组在对照组监测基础上再联合重症超声进行液体容量管理，监测两组患者在接受不同治疗过程中的相关临床指标并分析比较两组所测定的中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、血乳酸含量、液体总入量、氧合指数水平、死亡率等相关临床指标改变。结果：观察组治疗后24 h ScvO2、氧合指数水平较对照组有明显上升，而患者血乳酸含量表达和液体总输入量与对照组相比较呈明显下降趋势（P<0.05）。且与同时段对照组相比，观察组脓毒症休克患者ICU住院时间和机械通气间均有了显著减少，差异均有统计学意义（P<0.05），观察组28 d死亡率4.26%明显低于对照组死亡率17.02%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：PiCCO监测技术与重症超声联合应用于脓毒症休克患者指导液体复苏治疗效果显著，具有重要的临床参考价值。

【关键词】 连续心排血量 重症超声 液体复苏 脓毒症休克

[Abstract] Objective： To survey the clinical application of pulse indicated continuous cardiac output （PiCCO） monitoring technology combined with severe ultrasonography monitored liquid volume of therapy in patients with septic shock during fluid resuscitation. Method： A total of 94 patients with septic shock admitted to our hospital from April 2018 to December 2019 were selected， and all the enrolled subjects were split into two groups based on the principle of random sampling， 47 cases in each group and control group. Patients with septic shock in the control group were treated with fluid resuscitation under PiCCO monitoring. The observation group was given fluid volume management combined with severe ultrasound on the basis of the control group monitoring. The changes in oxygenation index， lactic acid， total fluid intake， central venous oxygen saturation （ScvO2）， mechanical ventilation duration， mortality rate and ICU length of hospital stay after treatment were compared and analyzed between the two groups. Result： At 24 h after treatment， it was found that ScvO2 and oxygenation index levels in the observation group were obviously increased than the control group. While the expression of blood lactic acid level and total liquid intake were visibly reduced in patients with combined severe ultrasound compared with the control group （P<0.05）. The length of stay in ICU and mechanical ventilation space of patients with septic shock in the observation group were distinctly less than the control group， and the discrepancy was statistical meaning （P<0.05）. The in-hospital mortality rate in the observation group on 28 days was 4.26%， significantly lower than that of the control group （17.02%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of PiCCO monitoring combined with severe ultrasonography has important guiding value in guiding the fluid resuscitation treatment of septic shock patients and reducing the blindness of clinical fluid resuscitation.

[Key words] Continuous pulse indicated continuous cardiac output Severe ultrasonography Fluid resuscitation Septic shock

脓毒症休克是由脓毒症引发的危重症疾病，病死率高，是临床上危重症患者死亡的重要原因。脓毒症休克可使机体免疫系统破坏，细胞代谢紊乱，造成多器官功能衰竭或死亡，严重威胁到患者生命健康和安全[1-2]。目前临床上主要通过采用液体复苏改善血流动力学、恢复组织器官灌注和缓解组织缺氧等措施来纠正脓毒症休克[3]。但盲目进行液体复苏可能会加重器官受损，因此，有效的动态监测血流动力学指导后期液体管理对脓毒性休克治疗具有重大意义[4]。连续心排血量（continuous pulse indicated continuous cardiac output，PiCCO）技术作为一种微创的血流动力学检测技术，能够及时准确的监测出患者心脏负荷、心肌收缩力等血流动力学指标[5]。以往临床上行液体复苏治疗主要通过PiCCO技术应用于患者的液体容量监测。随着医疗技术的不断发展，临床上超声技术的逐步提高，重症超声已越来越受到人们的重视。重症超声主要是針对重症患者进行有目的、快速、反复在床旁进行的超声检查，具有无创、无放射、方便快捷等特点，对患者病情评估和治疗管理提供非常及时有效而准确的指导[6-7]。重症超声已融入脓毒性休克患者血流动力学监测的各个角落，通过目标导向、流程化管理，使复杂病情可视化，减少不良事件发生率。本研究选取了从2018年4月-2019年12月本院94例确诊为脓毒症休克的患者作为研究对象，旨在探讨和分析PiCCO监测技术联合重症超声指导液体复苏治疗脓毒症休克的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2018年4月-2019年12月收治的脓毒症休克患者94例，按照随机数表法将患者分为观察组（n=47）和对照组（n=47）。纳入标准：（1）所有研究对象均符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》的诊断标准[8];（2）APACHEⅡ评分≥12分。排除标准：（1）合并恶性肿瘤者;（2）急性心肌梗死或先天性心脏病者;（3）生命体征严重下降难以治愈患者。本次研究经医学伦理委员会审批通过，患者及其家属知情同意。

1.2 方法 对照组采取PiCCO监测指导液体复苏治疗，经锁骨下静脉处留置深静脉导管后再行股动脉穿刺，经其股动脉处留置PiCCO导管，与PiCCO监护仪连接进行监测，采取肺热稀释技术测量胸腔内部血容量指数（ITBVI）及血管外肺水指数（EVLWI）。观察组在对照组基础上联合重症超声监测指导液体容量管理，PiCCO监测处理同对照组，同时联合重症超声测量左室射血分数（LVEF）、下腔静脉内径以及下腔静脉塌陷指数（IVC-CI）等参数指标。

1.3 观察指标 （1）观察两组患者在液体复苏治疗后24 h乳酸、氧合指数、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）及液体总输入量;（2）观察两组患者ICU住院天数、机械通气并统计分析患者28 d内死亡率等临床预后相关指标。

1.4 统计学处理 使用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验或字2连续性校正检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 观察组男24例，女23例;年龄39～69岁，平均（51.36±4.73）岁;胸腔发生感染13例，腹腔发生感染15例，泌尿部位感染12例，其他感染7例;APACHE-Ⅱ评分（22.1±2.6）分。对照组男22例，女25例;年龄38～67岁，平均（49.86±5.15）岁;胸腔发生感染15例，腹腔发生感染14例，泌尿部位感染12例，其他感染6例;APACHE-Ⅱ评分（23.4±2.3）分。两组性别、年龄、APACHE-Ⅱ评分等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗后24 h血乳酸含量、ScvO2、氧合指数水平以及复苏液体总输入量指标变化比较 两组脓毒症休克患者分别在治疗后24 h检测各指标均产生了显著改变，观察组ScvO2和氧合指数水平较对照组有显著上升，且观察组测得血乳酸水平、复苏液体总输入量较对照组均有明显下降，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组脓毒症休克患者入住ICU天数、进行机械通气时间以及医院28 d内死亡情况比较 与对照组比较，观察组患者在ICU住院天数呈现显著减少，患者进行机械通气时间也有大幅度降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组脓毒症休克患者28 d内死亡率17.02%，观察组28 d内死亡率4.26%，观察组死亡率显著低于对照组（P<0.05）。见表2。

3 讨论

脓毒症是指因感染引起的机体反应失调而累及多个器官功能障碍，可导致多脏器功能损害或衰竭，是ICU常见的重症疾病之一[9]。脓毒性休克则是由于脓毒症引起的休克，脓毒症休克发病机制复杂，具有高发病率和致死率等特点，严重威胁患者的生命健康安全。临床上普遍认为脓毒症休克主要是由于脓毒症患者机体病菌感染致全身炎症反应综合征，并进一步诱发破坏其防御功能，导致机体内分泌调节紊乱和免疫系统功能失衡等一系列内环境紊乱[10]。有研究表明脓毒症休克患者院内病死率已超过40%[11]，已成为人类重要的公共卫生难题。早期液体复苏对脓毒症休克患者治疗至关重要，液体复苏能及时纠正脓毒症休克的有效循环血容量不足，增加心血输出量促进组织灌注，改善组织缺血缺氧，有效降低患者病死率[12]。液体复苏对危重症脓毒症休克患者临床治疗以及预后生存期均有非常重大意义[13-14]。然而临床上危重症患者多有机体稳态失衡，同时伴有休克或全身炎症反应综合征等表现，液体复苏成为解决休克患者循环障碍的治疗关键。临床上对于指导液体容量管理一直备受重视，液体复苏一旦不足将会导致血容量缺失，组织缺血坏死，液体复苏过量亦可导致心脏负荷过重诱发急性心力衰竭[15-16]。临床上需准确对脓毒症休克患者容量负荷、器官功能以及液体复苏成效进行实时动态监测，否则盲目补液容易导致患者心肺功能损伤甚至其他多器官衰竭[17-18]。PiCCO是一种应用脉搏波型轮廓分析和肺热稀释法相结合的微创血流动力学检测技术，能够迅速并准确地获取心肌收缩力、心脏前负荷等完整血流动力学监测指标，所获取血流动力学参数较为全面[5]。有研究发现，采用PiCCO监测技术指导液体复苏治疗重症监护患者可以有效缩短ICU的住院天数[19]。重症超声技术是一种新型液体监测技术，近年来发展迅速，对危重症患者监测心功能和评估液体容量状态均提供了有效的监测手段。重症超声具有实时性和可反复无创性容量监测特点，对重症患者快速、重复进行床旁超声监测，可对血流动态变化做出迅速反应并及时调整临床诊疗策略，重症超声是目前脓毒症休克患者血流动力学实时监测的常用工具。PiCCO监测技术联合重症超声可准确及时反映出液体容量变化，确保液体复苏治疗脓毒症休克科学有效的执行[20]。本研究结果显示，PiCCO监测技术联合重症超声应用于脓毒症休克患者治疗的液体复苏可有效缩短患者的机械通气时间和ICU住院时间，且PiCCO联合重症超声组患者的血乳酸含量（2.24±0.76）mmol/L，液体总输入量（1.47±0.43）L明显低于单纯使用PiCCO组患者血乳酸含量（2.92±0.67）mmol/L，液体总输入量（2.35±0.68）L，差异均有统计学意义（P<0.05）。对于临床上单纯使用PiCCO监测患者液体容量而言，PiCCO联合重症超声指导更具有临床治疗指导优势，研究结果显示，联合重症超声指导的脓毒症患者检测ScvO2（75.83±9.21）%、氧合指数（182.15±14.62）mm Hg水平均高于单纯PiCCO监测组患者ScvO2（70.13±5.71）%、氧合指数（134.52±13.46）mm Hg水平。这说明PiCCO监测技术联合重症超声对血流动态学指标监测的准确性更高，液体管理更精确，有效减少和避免了液体输入量不足或过量带来的肺气肿或心功能受损等并发症。此外，研究还对两组脓毒症休克患者28 d内死亡率进行比较分析，发现联合重症超声组的患者死亡率4.26%明显低于单纯PiCCO监测组的患者死亡率17.02%（P<0.05），说明PiCCO监测技术联合重症超声能够有效降低脓毒症休克患者死亡率。既往研究报道，PiCCO监测联合重症超声在感染性休克患者液体复苏容量状态评估方面具有明显优势，能够改善氧合指数，缩短重症监护室住院时间以及机械通气时间，并且观察组患者死亡率2.04%明显低于对照组患者死亡率14.29%，可有效减少ICU危重症患者死亡[21-22]。该结论与本研究基本相符，这也再次证明了PiCCO联合重症超声可有效减少患者肺水肿发生率并降低患者死亡率这一结论准确性。研究结果表明，PiCCO监测技术联合重症超声能准确反映液体复苏容量状态，指导治疗不断提高了患者氧合指数，缩短机械通气时间和住院时间，并有效降低患者死亡率，这与以往研究结果大体一致[19-20]。

综上所述，PiCCO监测技术联合重症超声指导液体复苏用量，对脓毒症休克患者液体复苏治疗效果明显，具有较高的临床应用价值。

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（收稿日期：2020-12-15） （本文编辑：周亚杰）