杂交手术与孙氏手术治疗A型夹层临床疗效的Meta分析

陈白浪 黄志勇 张莉

【摘要】 目的：探讨杂交手术与孙氏手术治疗A型夹层的临床疗效和安全性。方法：计算机检索美国国家医学图书馆（PubMed）、Cochrane图书馆（CL）、生物医学与药理文摘数据库（EMBASE数据库）、中国期刊全文数据库及万方数据库，以“杂交手术、孙氏手术、A型夹层”为检索词，检索范围为建库至2020年2月，采用STATE软件进行Meta分析。结果：共纳入11篇文献报道，2 363例患者。Meta分析显示，2种手术方式在死亡率、ICU住院时间、肾相关并发症发生率方面相当（P>0.05），杂交手术组在手术时间、体外循环时间、术后住院时间、肺部、神经系统并发症发生率方面小于孙氏手术（P<0.05）。结论：杂交手术较孙氏手术能够缩短手术时间，减少术后并发症，更加减轻了患者经济负担。由于大部分文献在患者选择上存在一定的偏倚（杂交手术患者年龄更大，合并症更多），杂交手术能否提高患者生存率还需要以后更多随机对照研究证实。

【关键词】 杂交手术 Meta分析 孙氏手术

Meta-analysis of Clinical Efficacy of Hybrid Surgery and Suns Surgery in the Treatment of Type A Dissection/CHEN Bailang， HUANG Zhiyong， ZHANG Li. //Medical Innovation of China， 2021， 18（01）： -132

[Abstract] Objective： To systematically assess the clinical efficacy and safety of hybrid surgery and Suns surgery in the treatment of type A dissection.Method： The PubMed， Embase， Cochrane library， CNKI， Wanfang were retrieved by computer. The valid data was selected and compared using STATE 12.0 software.Result： A total of 11 articles were included， with a total of 2 363 patients. Meta-analysis showed that compared with Suns group， operation time， extracorporeal circulation time， postoperative time， lung， neurological complications were significantly lower in Hybrid group （P<0.05）. There were no significant differences in Mortality rate， ICU time， and renal dialysis rate between the two groups（P>0.05）. Conclusion： Hybrid surgery has many advantages compare with Sun's surgery. Since most of the literature has a certain bias in patient selection （hybrid surgery patients are older and have more comorbidities）， whether hybrid surgery can improve patient survival needs more randomized controlled studies in the future.

[Key words] Hybrid surgery Meta-analysis Suns surgery

First-authors address： The Seventh Affiliated Hospital， Sun Yat-sen University， Shenzhen 518000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.01.032

对于主动脉A型夹层的患者，目前我国应用较多的以孙氏手术为代表，利用远端象鼻支架技术，能够更加广泛的消除远端夹层病变。不仅如此，还为二期手术封闭远端夹层提供锚定区，方便二期手术的进行[1]。然而孙氏手术仍然不可避免需要深低温停循环，手术创伤大，并发症较多。新的技术，杂交手术的出现，通过去分支化，使分支血管转流，再置入人工血管支架，创伤及技术难度得到了大幅度降低，克服了深低温停循环及介入治疗近端锚定区不足的缺陷[2-3]。但在病变血管内放支架，易引发贴壁不牢，远期内漏的风险。本文收集相关文献对孙氏手术及杂交手术治疗A型夹层的疗效进行Meta分析，来评估两者治疗A型夹层的优劣，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究文献 纳入标准：（1）研究类型：对照研究;（2）对象：所有患者术前经过主动脉CT血管造影（CT angiography，CTA）检查诊断为A型夹层;（3）干预措施：孙氏手术或去分支杂交手术治疗;（4）提供结局指标;（5）对同一单位或同一作者发表的仅采用最大样本量。排除标准：（1）重复发表者;（2）研究类型为非对照研究;（3）提供信息量不足者。

1.2 方法

1.2.1 文献检索 （1）文献均采用计算机检索。检索数据库包括：美国国家医学图书馆 （PubMed），Cochrane图书馆（CL），生物医学与药理文摘数据库（EMBASE数据库），中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP）及万方数据库。（2）检索词：中文检索词为孙氏手术、杂交手术、A型夹层。孙氏手术英文检索词为：Suns operation，Suns procedure，Stented Elephant Trunk，Frozen elephant trunk。去分支杂交手术英文检索词为：hybrid aortic arch debraching procedure。A型夹层英文检索词为：Stanford type I dissection。夾层主题词Aneurysm， Dissecting。自由词为：Dissecting Aneurysm;Aneurysms， Dissecting;Dissecting Aneurysms;Dissection，Blood Vessel;Blood Vessel Dissection;Aortic Dissection;Aortic Dissections;Dissection， Aortic;Dissections， Aortic。（3）检索年限为建库至2020年2月。由2位独立研究人员分别筛选、确定纳入，如遇分歧通过讨论解决，必要时征求第三方意见决定文献是否纳入。

1.2.2 质量评价 纳入的文献均为病例对照研究，采用两人独立运用纽卡斯尔—渥太华量表进行文献质量评价[4]，如有分歧由第三方进行评价后讨论决定，纳入文献是否存在发表偏倚采用漏斗图评估。

1.3 观察指标 （1）手术时间;（2）体外循环时间;（3）ICU时间;（4）术后住院时间;（5）死亡率;（6）二次开胸手术;（7）肺部相關并发症;（8）肾相关并发症;（9）神经系统并发症。

1.4 统计学处理 采用State软件进行Meta分析，二分类变量采用相对危险度（odds ratio，OR）及其95%可信区间（confidence interval，CI）表示，连续性变量用加权均数差（weighted mean difference，WMD）作为合并统计量，计算95%可信区间。首先评估纳入研究文献的异质性，当各研究具有一致性时（I2<50%）采用固定效应模型;当各研究存在异质性时（I2>50%）采用随机效应模型，并进一步采用亚组分析或敏感性分析对异质性的来源进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索 初筛获得635篇文献研究，最终纳入11篇文献[5-15]，均为临床病例对照研究，共2 363例患者（杂交手术组488例，孙氏手术组1 875例）。文献检索过程见图1。纳入文献的一般情况及文献质量评价见表1。

2.2 Meta分析

2.2.1 手术时间 5篇文献[5，8-9，12-13]报道了杂交手术组（n=229）和孙氏手术组（n=1064）的手术时间，Meta分析森林图显示，异质性检验P>0.05，I2=18.1%，结果显示各项研究不存在异质性。杂交组的手术时间短于孙氏手术组[WMD=-0.42，95%CI（-0.63，-0.21），P<0.05]。见图2。

2.2.2 体外循环时间 8篇文献[5-6，8-9，11-12，14-15]报道了杂交手术组（n=403）和孙氏手术组（n=1 788）的手术时间，Meta分析森林图显示，异质性检验P>0.05，I2=38.0%，结果显示各项研究不存在显著异质性。采用固定效应模型。杂交组的体外循环时间短于孙氏手术组[WMD=-60.2，（95%CI：-65.77，-54.64），P<0.05]。见图3。

2.2.3 ICU住院时间 10篇文献[5-6，8-15]报道了杂交手术组（n=443）和孙氏手术组（n=1825）的手术时间，Meta分析森林图显示，异质性检验P<0.05，I2=99.5% ，结果显示各项研究存在异质性，采用随机效应模型。杂交组的ICU住院时间与孙氏手术组比较差异无统计学意义[WMD=-1.35，95%CI（-2.85，0.16），P>0.05]。见图4。

2.2.4 术后住院时间 2篇文献[5-6]报道了杂交手术组（n=41）和孙氏手术组（n=90）的住院时间，Meta分析森林图显示，异质性检验P>0.05，I2=14.0%，结果显示各项研究无明显异质性。采用固定效应模型。杂交组的体外循环时间短于孙氏手术组，两组比较差异有统计学意义[WMD=-6.90，95%CI（-10.42，-3.39），P<0.05]。见图5。

2.2.5 死亡率 11篇文献[5-15]报道了两种手术后死亡率的情况，各研究结果有异质性（I2=68.4%，P<0.05），采用随机效应模型合并统计量。杂交手术组的二次手术与孙氏组比较，差异无统计学意义[OR=1.17，95%CI（0.81，1.69），P>0.05]，见图6a。敏感性分析发现林浩等[11]文献差异较大，去掉该文献后，结果无异质性（I2=0%，P>0.05），杂交手术组的二次手术与孙氏组比较差异无统计学意义[OR=0.66，95%CI（0.41，1.06），P>0.05]，见图6b。杂交手术与孙氏手术患者选择上是否有差异分为两亚组进行分析，A组：孙氏手术组与杂交手术组患者选择无差异（图6c），敏感性分析结果无异质性（I2=0%，P>0.05），杂交手术组的二次手术与孙氏组比较差异无统计学意义[OR=0.44，95%CI（0.08，2.32），P>0.05]。B组：孙氏手术组与杂交手术组患者年龄更大（图6d），敏感性分析结果有异质性（I2=76.4%，P<0.05），比较差异无统计学意义[OR=1.24，95%CI（0.85，1.82），P>0.05]。

2.2.6 二次开胸手术 8篇文献[5-9，11-13]报道了两种手术后二次开胸手术的情况。各研究结果无异质性（I2=0%，P>0.05），采用固定效应模型合并统计。杂交手术组的二次开胸手术率与孙氏组无统计学差异[OR=1.28，95%CI（0.77，2.13），P>0.05]。见图7。

2.2.7 肺部相关并发症 8篇文献[5-10，13，15]报道了两种手术后肺部相关并发症的情况。各研究结果无异质性（I2=0%，P>0.05），采用固定效应模型合并统计。杂交手术组的肺部并发症情况较孙氏组少，比较差异有统计学意义[OR=0.56，95%CI（0.40，0.81），P<0.05]。见图8。

2.2.8 肾相关并发症 7篇文献[5，7，9，11-13，15]报道了两种手术后肾需要透析的情况，各研究结果无异质性（I2=0%，P>0.05），采用固定效应模型合并统计，杂交手术组的肾透析情况较孙氏组比较，差异无统计学意义[OR=1.03，95%CI（0.70，1.51），P>0.05]，见图9a。对于肾功能不全患者有3篇文献[5，9，11]报道，各研究结果无异质性（I2=0%，P>0.05），比较差异无统计学意义[OR=0.89，95%CI（0.51，1.54），P>0.05]，见图9b。

2.2.9 神经系统并发症 10篇文献[5-13，15]报道了两种手术后肾需要透析的情况。各研究结果无异质性（I2=0%，P>0.05），采用固定效应模型合并统计。杂交手术组的神经系统并发症较孙氏组差异有统计学意义[OR=0.57，95%CI（0.40，0.83），P<0.05]。见图10。

2.3 偏倚分析 对纳入文献神经系统并发症绘制漏斗图，未发现明显偏倚，见图11。

3 讨论

目前治疗主动脉A型夹层主要以孙氏手术作为标准手术，全弓置换加远端支架象鼻的方式，因再次手术率低等优势[16]，被广泛用于临床，已成为治疗累及弓部的主动脉夹层的标准术式。由于其手术当中需要深低温停循环，手术时间长，手术创伤大、出血量大等缺点，使得患者术后并发症发生率较高。为了进一步减少手术创伤及手术时间，随着介入支架的发展，开始将开放手术与介入手术相结合，因此杂交手术得以出现。弓部去分支的方式联合介入腔内支架，大大缩短了手术时间及创伤。因此目前逐渐开始应用于A型夹层患者，由于此手术需要杂交手术室进行，因此限制了其发展。目前对于A型夹层患者，笔者选择杂交手术方式，还是继续应用较成熟的孙氏手术方式仍然存在很大的争议。

以往有研究认为孙氏手术死亡率较高，结果不理想，且孙氏手术排除了20%～40%的高龄或高危患者[17]。一项纳入了1279例行孙氏手术患者的研究显示，患者早期死亡率为9.2%，总体死亡率（≥1年）为13.0%[18]，明显高于朱俊明等[19]研究结果。本研究收集的资料，大部分文献当中行杂交手术的患者，年龄较孙氏手术大，及术前合并症也较孙氏多，考虑到杂交手术危险因素较孙氏手术多，死亡率并没有明显差异，侧面反映出杂交手术的安全性。当然未来需要两者之间更多的随机对照研究，纳入同样的患者进行比较。

本研究表明，杂交手术的手术时间，体外循环时间均较孙氏手术少，提示虽然杂交手术需要先行去分支再介入两个步骤进行，对于有杂交手术室的大型医院，两个阶段可以同个手术室进行，且由于不需要全弓置换，不仅减少了过多的组织分离，还减少了缝合时间及止血时间，第二步支架的放置相对简单，因而可以大大缩短手术及体外循环时间。研究表明，体外循环时间延长是心脏手术后ICU住院时间延长及肺部感染率升高的独立危险因素[20]。本研究两者ICU住院时间纳入的文献异质性较大，结论不可靠，敏感性分析发现各个研究相互之间也存在较大异质性。考虑与不同医院之间的ICU及术后管理团队技术参差不齐有关，导致患者在术后出现较大差别的ICU住院时间。但在肺部并发症方面，杂交手术肺部相关并发症较孙氏手术少，可能与住院时间及体循环时间的减少降低了炎症因子释放有关。

神经系统并发症是主动脉夹层术后常见的并发症，致使术后住院时间延长及死亡率增高，严重影响患者预后。多项研究显示，杂交手术、孙氏手术术后神经系统并发症差异无统计学意义[21-22]。本研究显示杂交手术神经系统并发症较孙氏手术更少，仅有2篇文献[5-6]报道了术后住院时间，提示杂交手术患者较孙氏手术患者术后恢复更快。与杂交手术患者创伤更小有很大的关系。在死亡率及二次手术开胸上无明显差异，考虑到孙氏手术虽然创伤大，但目前应用较杂交手术更为成熟，且孙氏手术较杂交手术能够更完全的解决病变血管问题，杂交手术虽然较孙氏手术减少创伤，但不可避免地存在残留病变血管，且存在支架、移位内漏等风险，各文献报道孙氏手术二次手术原因主要为出血，胸骨愈合延迟。提示孙氏手术虽然创伤大，但是在细心止血，术中包裹人工血管等操作下，术后大出血风险并没有较杂交手术高。因此两者在术后死亡率及二次手术开胸率上无明显差异。肾功能异常及肾透析方面两者无统计学差异。提示肾功能的损害主要因素可能与原发病有关，与手术风方式关系不大。

本篇Meta分析有一定局限性，首先，笔者纳入的文献以中国人发表的为主，地域及人群方面存在一定的偏倚。选择患者方面，杂交手术组选择患者年龄更大，合并症更多，存在选择偏倚，未来需要更多随机对照研究使结论更加可靠。纳入的病例对照试验为回顾性试验，相关数据不排除有重叠的可能，可能影响分析结果。另外，文献的研究年限有些年限较早，对手术的经验方面等都可能不一样，不同外科医生所做的手术疗效有可能也不一样，这些都会导致文献有异质性。

综上所述，笔者认为杂交技术治疗A型夹层在减少手术时间，減轻炎症因子释放及术后并发症等方面较孙氏手术具有一定的优势，从而能够减轻患者的经济负担。但杂交手术并没有降低患者死亡率。虽然杂交技术具有很多优势，但是该手术方式有严格的手术适应证，从临床经验来看，杂交技术有其局限性：（1）杂交手术需要健康的锚定区，对于广泛病变的患者不适用;（2）对于遗传性疾病，如马凡综合征，存在主动脉广泛病变可能，杂交手术往往也不适用。为了彻底解决患者病变血管，因此目前还是以孙氏手术应用较多，对于杂交手术主要用于年龄较大，合并症较多患者。杂交手术条件要求较高，需要杂交手术室，很多医院不具备，因此不利于推广。关于该方面的研究比较少，国内也只有少数心脏中心、大型三甲医院开展此项技术，故仍有许多需要提高的地方。随着支架的不断改进，新技术、新方法的出现，设备的日益更新，相信杂交技术的应用会越来越广。

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（收稿日期：2020-05-12） （本文編辑：周亚杰）